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[申請書ダウンロード]国民健康保険資格喪失届(変更届兼用)

書式選択

A4横

申請に必要なもの

会社などの健康保険証(やめるかた全員分)、国民健康保険証(やめるかた全員分※紛失した場合は不要)
郵送による届出の場合は、喪失届、職場の保険証のコピー(やめるかた全員分)、国民健康保険証(やめるかた全員分※紛失した場合は不要)を、受付先まで郵送してください。

詳しくは、よくあるご質問の質問1をご参照ください。

郵送受付

受付先

郵便番号:171-8422
豊島区南池袋2-45-1

豊島区役所国民健康保険課資格・保険料グループ

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更新日:2017年2月8日