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[申請書ダウンロード]国民健康保険適用終了・資格喪失届(変更届兼用)

社会保険などの加入により、国民健康保険をやめるかたが対象です。

書式選択

A4横

窓口による届出

  • 会社などの健康保険証(やめるかた全員分)
  • 国民健康保険証(やめるかた全員分※紛失した場合は不要)

詳しくは国民健康保険に加入するとき・やめるとき・その他届出をご覧ください。

郵送による届出

適用終了・資格喪失届、職場の保険証のコピー(やめるかた全員分)、国民健康保険証(やめるかた全員分※紛失した場合は不要)を、下記受付先まで郵送してください。

詳しくは「国民健康保険に加入するとき・やめるとき」についてよくあるご質問の質問1「郵送の場合」をご覧ください。

郵送受付先

郵便番号:171-8422
豊島区南池袋2-45-1

豊島区役所国民健康保険課資格・保険料グループ

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更新日:2018年5月13日