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申請書一覧

介護保険申請書類の個人番号(マイナンバー)の記入について

介護保険申請書類の個人番号(マイナンバー)の記入について

認定申請関係

[申請書ダウンロード]介護保険要介護認定・要支援認定申請関係書類

資格関係

[申請書ダウンロード]住所地特例施設入所・退所連絡票

[申請書ダウンロード]介護保険被保険者証等再交付申請書

ケアプラン関係

[申請書ダウンロード]居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

[申請書ダウンロード]介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

[申請書ダウンロード]小規模多機能型居宅介護(介護予防)に係る居宅サービス計画(介護予防サービス計画)作成依頼(変更)届出書

[申請書ダウンロード]介護保険認定調査票・主治医意見書等閲覧申請書

サービス関係

利用者負担の軽減

[申請書ダウンロード]介護保険負担限度額認定申請書

過誤申立

[申請書ダウンロード]介護給付費、介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立依頼書

福祉用具・住宅改修

福祉用具貸与

[申請書ダウンロード]軽度者にかかる福祉用具貸与に関する確認申請書

特定福祉用具購入

受領委任払い用

[申請書ダウンロード]特定福祉用具購入費支給申請書(受領委任)

[申請書ダウンロード]受領委任払いに係る委任状

償還払い用

[申請書ダウンロード]特定福祉用具購入費支給申請書(償還払い)

償還払い・受領委任払い共通

[申請書ダウンロード]請求書

[申請書ダウンロード]排泄予測支援機器確認調書

住宅改修

受領委任払い用

[申請書ダウンロード]住宅改修支給申請書(受領委任)

[申請書ダウンロード]受領委任払いに係る委任状

償還払い用

[申請書ダウンロード]住宅改修支給申請書(償還払い)

償還払い・受領委任払い共通

[申請書ダウンロード]請求書

[申請書ダウンロード]理由書

[申請書ダウンロード]住宅所有者の承諾書

[申請書ダウンロード]写真台紙

[申請書ダウンロード]介護保険住宅改修事前見積に関する説明確認書

[申請書ダウンロード]介護保険住宅改修の見積様式例

事故報告(介護サービス事業者向け)

[申請書ダウンロード]事故報告書

認定調査票入力フォーム(認定調査委託事業者用)

[申請書ダウンロード]認定調査票入力フォーム(認定調査委託事業者用)

主治医意見書入力フォーム(医療機関用)

[申請書ダウンロード]主治医意見書入力フォーム(医療機関用)

要介護認定等に係る情報提供について

※こちらは居宅支援事業者の方が請求されるケアプラン作成用の申請様式ではございませんので、ご注意ください。

[申請書ダウンロード]要介護認定等に係る情報提供申出書

委任状

[申請書ダウンロード]委任状

更新日:2023年4月18日