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["第１号様式（第４条第１項関係）"]
[]
[]
[]
["豊島区選択的介護実施事業者登録申請書"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"年",null,null,"月",null,null,"日"]
[]
[null,null,null,"豊島区長",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"法人所在地"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"申請者",null,null,"法人名称"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"代表者の職・氏名"]
[]
[]
["　 豊島区選択的介護事業者登録制度実施要綱に係る実施事業者の登録を受けたいため、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。"]
[]
["申請者","フリガナ"]
[null,"法人名称"]
[null,"法人所在地",null,null,null,null,null,"（　郵便番号　",null,null,null,"　",null,null,"－",null,null,null,null,"）"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"都","道",null,null,null,null,"郡","市"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"府","県",null,null,null,null,"区"]
[null,"代表者の職・氏名",null,null,null,null,null,"職　名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"フリガナ"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"氏　名"]
[null,"申請者の連絡先",null,null,null,null,null,"電話番号",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"ＦＡＸ番号"]
["登録を受けようとする\n指定訪問介護事業所","フリガナ"]
[null,"事業所名称"]
[null,"事業所の\n所在地",null,null,null,null,null,"（郵便番号　",null,null,null,"　",null,null,"－",null,null,null,null,"）"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"東京都豊島区"]
[]
[null,"事業所連絡先",null,null,null,null,null,"電話番号",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"ＦＡＸ番号"]
["事業所番号",null,null,null,null,null,null,1,3]
[]
["様式１－２"]
[]
["豊島区選択的介護実施事業者登録申請に係るチェックリスト及び添付書類一覧表"]
["（この書類も提出してください。）"]
[]
["厚生労働省通知「介護保険サービスと保険外サービスを組み合わせて提供する場合の取扱いについて」(平成 30 年 9 月 28 日老振発 0928 第 1 号）を前提として、以下の方法で利用者保護に配慮して保険外サービスを提供していることが登録の要件となります。\n                                               実施している項目のチェック欄に「✔」を記入してください。"]
[]
[]
[null,"チェック\n欄",null,null,"項目"]
[]
[null,null,null,null,"契約の締結に当たり、利用者に対し、保険外サービスの概要その他の利用者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を記した文書をもって丁寧に説明を行い、保険外サービスの内容、提供時間、利用料等について、利用者の同意を得ている。"]
[]
[null,null,null,null,"契約の締結前後に、利用者の担当の介護支援専門員に対し、サービスの内容や提供時間等を報告している。"]
[]
[null,null,null,null,"利用者の認知機能が低下しているおそれがあることを十分に踏まえ、保険外サービスの提供時に、利用者の状況に応じ、介護保険サービスと別のサービスであることを理解しやすくなるような配慮を行っている。"]
[]
[null,null,null,null,"訪問介護の利用料とは別に費用請求している。また、訪問介護の事業の会計と保険外サービスの会計を区分している。"]
[]
[null,null,null,null,"利用者保護の観点から、保険外サービスに関する利用者からの苦情を処理するために必要な措置を講じている。（指定訪問介護に係る苦情に対応するための措置の活用　等）"]
[]
[]
[null,null,null,"申　請　書　及　び　添　付　書　類",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"申請者 \n確認欄",null,null,"備　考"]
[]
[null,1,null,"豊島区選択的介護実施事業者登録申請書"]
[null,2,null,"保険外サービスの運営規程"]
[null,3,null,"保険外サービスの重要事項説明書又はそれに準ずるもの"]
[null,4,null,"保険外サービス内容がわかるもの ※運営規程にすべて明記されていない場合のみ提出"]
[null,"備考",null,null,"1.「申請者確認欄」の該当欄に「〇」を付し、添付書類等に漏れがないよう確認してください。\n2.　添付書類については、記入例を参照してください。\n3．提出書類に虚偽があった場合、登録取り消しとします。"]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,"担　当　者　連　絡　先"]
[null,null,null,null,"　申請書類に記載された内容等について問い合わせをする際の担当者名と連絡先を記入してください。（平日の日中に連絡がつく番号を記載）"]
[]
[null,null,null,null,"担当者名"]
[null,null,null,null,"連絡先",null,null,"（電話）"]
[null,null,null,null,null,null,null,"（ＦＡＸ）"]