マイページ

マイメニューの機能は、JavaScriptが無効なため使用できません。ご利用になるには、JavaScriptを有効にしてください。

マイページ一覧と使い方

ホーム > 健康・福祉 > 介護 > 介護保険 > 申請書一覧 > [申請書ダウンロード]介護保険認定調査票・主治医意見書等閲覧申請書

ここから本文です。

[申請書ダウンロード]介護保険認定調査票・主治医意見書等閲覧申請書

介護保険認定調査票・主治医意見書等閲覧申請書(介護サービス計画作成用)

介護保険認定調査票・主治医意見書等閲覧申請書(エクセル:36KB)

介護保険認定調査票・主治医意見書等閲覧申請書(PDF:31KB)

令和5年4月1日より様式が新しくなりました。当面の間は旧様式でも受け付けることといたします。

書式選択 A4縦
申請に必要なもの 介護支援専門員登録証明書等
郵送受付
受付先

郵送の場合に必要なもの

  1. 閲覧申請書、閲覧者名(担当ケアマネジャー)も、忘れずにご記入ください。
  2. 介護支援専門員登録証明書(顔写真付き)の写し
  3. 1件につき94円切手を貼付した返信用封筒
  4. 被保険者と居宅支援事業者との契約書の写し(豊島区から転出しており、転出先自治体の介護保険被保険者証を持っている方のみ)

 

郵便番号:171-8422
東京都豊島区南池袋2-45-1
豊島区役所介護保険課認定審査グループ

備考

認定申請の際、情報提供について同意署名がない場合は、被保険者の同意の署名が必要です。

居宅サービス計画作成届出書を提出していない居宅介護支援事業者のケアマネジャー(介護支援専門員)には、情報提供できません。

居宅サービス計画作成届出書を提出してから、閲覧申請を行ってください。

申請書の記入ミスや記入漏れが数多く見られます。提出前に記入不備のないよう確認をお願いいたします。
その他ご不明な点がございましたら、事前にお問い合わせください。

お問い合わせ

介護保険課認定審査グループ

電話番号:03-3981-1368

更新日:2023年4月1日