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介護保険認定調査票・主治医意見書等閲覧申請書(介護サービス計画作成用)
介護保険認定調査票・主治医意見書等閲覧申請書(エクセル:36KB)
介護保険認定調査票・主治医意見書等閲覧申請書(PDF:31KB)
令和5年4月1日より様式が新しくなりました。当面の間は旧様式でも受け付けることといたします。
書式選択 | A4縦 |
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申請に必要なもの | 介護支援専門員登録証明書等 |
郵送受付 | 可 |
受付先 |
郵送の場合に必要なもの
郵便番号:171-8422 |
備考 |
認定申請の際、情報提供について同意署名がない場合は、被保険者の同意の署名が必要です。 居宅サービス計画作成届出書を提出していない居宅介護支援事業者のケアマネジャー(介護支援専門員)には、情報提供できません。 居宅サービス計画作成届出書を提出してから、閲覧申請を行ってください。 申請書の記入ミスや記入漏れが数多く見られます。提出前に記入不備のないよう確認をお願いいたします。 |
お問い合わせ
電話番号:03-3981-1368