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[申請書ダウンロード] 介護保険認定調査票・主治医意見書等閲覧申請書

介護保険認定調査票・主治医意見書等閲覧申請書(介護サービス計画作成用)

介護保険認定調査票・主治医意見書等閲覧申請書(PDF:53KB)

書式選択 A4縦
申請に必要なもの 介護支援専門員登録証明書等
郵送受付
受付先

郵送の場合に必要なもの

  1. 閲覧申請書、閲覧者名(担当ケアマネジャー)も、忘れずにご記入ください。
  2. 介護支援専門員登録証明書(顔写真付き)の写し
  3. 1件につき92円切手を貼付した返信用封筒
  4. 被保険者と居宅支援事業者との契約書の写し(豊島区から転出しており、転出先自治体の 介護保険 被保険者証を持っている方のみ)

 

郵便番号:171-8422
東京都豊島区南池袋2-45-1
豊島区役所 介護保険課 認定審査グループ

備考

認定申請の際、情報提供について同意署名がない場合は、被保険者の同意の署名が必要です。

居宅サービス計画作成届出書を提出していない居宅介護支援事業者のケアマネジャー(介護支援専門員)には、情報提供できません。

居宅サービス計画作成届出書を提出してから、請求を行ってください。
その他ご不明な点がございましたら、事前にお問い合わせください。

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更新日:2017年7月6日