3割	本人の合計所得金額が220万円以上同じ世帯の65歳以上のかた（本人含む）の「年金収入+その他の合計所得金額」が、同じ世帯に65歳以上のかたが1人の場合340万円以上、2人以上世帯の場合463万円以上
2割	本人の合計所得金額が160万円以上同じ世帯の65歳以上のかた（本人含む）の「年金収入+その他の合計所得金額」が、同じ世帯に65歳以上のかたが1人の場合280万円以上、2人以上世帯の場合346万円以上
1割	上記以外のかた

合計所得金額とは、収入金額から必要経費に相当する金額（収入の種類により計算方法が異なります）を控除した金額のことで、扶養控除や医療費控除などの所得控除をする前の金額です。なお、分離譲渡所得に係る特別控除がある場合は、合計所得金額から特別控除額を控除した額を用います。
年金収入には非課税年金（障害年金・遺族年金）は含まれません。
その他の合計所得金額とは、合計所得金額から、年金収入に係る雑所得を除いた金額です。

負担割合は変わる場合があります

1.住民税の所得更正による場合

修正申告等により本人または世帯の方（65歳以上）の所得が変更され負担割合が変わる場合には、負担割合証の適用期間が始まった直近の8月まで（新規認定の方は認定開始日まで）さかのぼって変更されます。

2.世帯の方の転出入などによる場合

世帯のかた（65歳以上）の転出入や死亡により負担割合が変わる場合は、該当月の翌月初日（該当日が1日の場合はその月）から変更されます。

3.65歳になった場合

64歳までは一律1割負担です。65歳に到達し負担割合が変更になる場合は、誕生月の翌月初日（誕生日が1日の場合はその月）から変更されます。(割合証に負担割合と適用期間が併記されています。）