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23区外で定期予防接種を希望されるかたへ

23区外で定期予防接種を受ける場合、「予防接種実施依頼書」の交付申請が必要です。なお、任意予防接種の場合は不要です。

予防接種実施依頼書」に基づいて接種した定期予防接種のみ「予防接種費用助成金」の交付対象となります

予防接種実施依頼書

定期予防接種は、住所地を管轄する自治体が実施するように定められています。

やむを得ない事情により住所地外(23区外)で定期予防接種を希望する場合、予防接種を希望する自治体の承諾を得たうえで、定期予防接種を受けることができます。

その際、豊島区が区民の定期予防接種を他の自治体に依頼する「予防接種実施依頼書」を発行いたします。

この「予防接種実施依頼書」に基づいて接種をすることにより、万が一、予防接種による健康被害が発生した場合、予防接種法による救済措置の対象となります。

「予防接種実施依頼書」の発行には、下記の通り申請が必要です。なお、申請から発行までに2週間ほどお時間がかかります。接種に間に合うよう、事前に申請してください。

申請方法

  1. 接種を希望する自治体に承諾を得て、下記3点を確認してください。
    • 「予防接種実施依頼書」の依頼先はどこか。(市町村長か、医療機関長か)
    • 「予防接種実施依頼書」送付先はどこか。(申請者か、自治体の担当部署か)
    • 「予防接種実施依頼書」があれば先方の自治体の費用助成が受けられるか。(自己負担が発生するか否か)
  2. 記入例を参考に申請書を作成し、池袋保健所健康推進課へ郵送するか、池袋保健所窓口に提出してください。

申請書と記入例は下記からダウンロード、または窓口、FAXにてお渡しできます。FAXをご希望の方は池袋保健所健康推進課までお電話ください。

なお、消えるボールペン、修正テープ等は使用しないでください。

(お問い合わせ、提出先)

〒170-0013豊島区東池袋1-20-9

池袋保健所健康推進課予防接種担当(☎03-3987-4173)

「予防接種実施依頼書」の申請から、定期予防接種助成金申請までの流れは下記フロー図をご参照ください。

定期予防接種費用助成金

平成28年4月1日より23区外で接種した定期予防接種の費用助成が始まりました。

対象者

下記3点の条件すべてに該当するかた

  • 接種時に豊島区に住民登録があるかた
  • 豊島区が発行した「予防接種実施依頼書」に基づき、平成28年4月1日以降に依頼先にて定期予防接種を受けたかた
  • 定期予防接種を接種した際、依頼先自治体の費用助成がなく実費を負担したかたで、下記1か2のいずれかに該当するかた
  1. 子どもの定期予防接種をうけたかた
  2. 高齢者の定期予防接種をうけたかたで、豊島区が定める自己負担額を超える実費を負担したかた(*1)

(*1)豊島区が定める自己負担額(平成29年4月1日現在)

高齢者肺炎球菌:4,000円、インフルエンザ:2,500円

ただし、費用区分が「免除」のかたは、上記金額以下の実費が生じた場合も申請可能です。

助成額

実費(ただし接種した年度の豊島区の定期予防接種委託契約金額が上限)

高齢者の予防接種の場合、豊島区が定める自己負担額を除いた金額(上限金額あり)を助成します。

申請方法

接種後、窓口にて申請してください。申請書に記載された口座に振り込みます。なお入金まで申請後3か月ほどかかります。

必要書類

  1. 本人確認書類(健康保険証、自動車運転免許証など)
  2. 医療機関発行の領収書の原本(あれば診療明細書も)
  3. 接種記録が確認できる母子手帳、または接種済みの記載がある予診票や接種済証(いずれも原本)
  4. 印鑑(朱肉を使用するもの。スタンプ式のものは不可。)
  5. 銀行口座のわかるもの(銀行名、支店名、口座種別、口座番号、名義をその場で記入できれば可。通帳等原本は不要。)
  6. 【高齢者で生活保護を受給している方のみ】生活保護受給証明書

注意点

助成金を振り込む口座は、原則以下のとおりです。

  • 子どもの予防接種の場合、保護者名義の口座
  • 高齢者の予防接種の場合、被接種者本人名義の口座

その他の口座に振込を希望する場合は委任状が必要です。

下記委任状記入例を利用、または参考にして、子どもの予防接種の場合は保護者が、高齢者の予防接種の場合は被接種者本人が作成してください。

委任状記入例(PDF:54KB)

申請期間

接種後1年以内。(ただし平成28年4月1日以降の接種にかぎる。)

申請窓口

申請窓口 所在地
池袋保健所健康推進課 東池袋1-20-9
長崎健康相談所 長崎3-6-24
池袋保健所出張窓口(豊島区役所4階) 南池袋2-45-1

窓口受付時間:月曜日から金曜日(祝祭日・年末年始を除く)の午前8時30分から午後5時

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更新日:2017年9月14日