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骨髄移植等の医療行為により免疫を消失した方に対する定期予防接種に相当する再接種費用助成について

豊島区では、令和元年9月1日より骨髄移植手術等の影響により定期予防接種の効果が期待できなくなった方に対して、経済的負担の軽減及び感染症へのり患防止等を図るため、定期予防接種に相当する再接種に係る費用を助成します。

助成を受けるためには、事前申請が必要です。

助成対象者

申請日及び予防接種の再接種日において、豊島区に住民登録のある20歳未満の方で、次のすべてに該当する方

骨髄移植等の影響により医師から再接種が必要と診断された方
・国内の医療機関で予防接種実施規則第2条に定めるワクチンの再接種を希望する方
・豊島区から「再接種にかかる費用助成の対象決定通知書」の発行を受けている方

 ※ただし、4種混合ワクチン(DPT-IPV)は15歳、BCG(結核)は4歳、ヒブは10歳、小児用肺炎球菌は6歳を接種対象年齢の上限とします。

助成金額

豊島区が発行する「再接種にかかる費用助成の対象決定通知書」に基づくワクチンの再接種にかかった費用

接種ワクチンによって、助成上限額が異なりますので、詳細は健康推進課にお問い合わせください。

申請期限

再接種を行った日から1年以内

実施手順

「予防接種実施依頼書」の申請から、再接種費用助成金申請までの流れは下記フロー図をご参照ください。

 骨髄移植等により免疫を消失した方に対する予防接種再接種費用助成フロー図(PDF:78KB)

1.申請

申請書及び主治医意見書を作成し、池袋保健所健康推進課へ郵送するか、池袋保健所窓口に提出してください。申請後池袋保健所で審査の上、再接種にかかる費用助成の対象決定通知書または再接種にかかる費用助成の対象外決定通知書を送付いたします。

申請書と記入例は下記からダウンロード、または窓口、FAXにてお渡しできます。FAXをご希望の方は池袋保健所健康推進課までお電話ください。

なお、消えるボールペン、修正テープ等は使用しないでください。

豊島区予防接種の再接種費用申請書(PDF:45KB)

豊島区予防接種の再接種費用意見書(PDF:301KB)

(お問い合わせ、提出先)

〒170-0013豊島区東池袋1-20-9

池袋保健所健康推進課予防接種担当(☎03-3987-4173)

2.再接種

豊島区が発行する「再接種にかかる費用助成の対象決定通知書」に基づき医療機関で再接種(窓口で全額自己負担)してください。

3.償還払い申請

接種後1年以内に以下の必要書類を持参し池袋保健所健康推進課窓口で償還払い手続きをお願いいたします。
なお申請後入金まで3か月ほどかかります。

必要書類
1.本人確認書類(健康保険証、自動車運転免許証など)
2.医療機関発行の領収書の原本(診療明細書もしくは各ワクチンの単価のわかるもの)
3.接種記録が確認できる母子手帳、または接種済みの記載がある予診票や接種済証(いずれも原本)
4.印鑑(朱肉を使用するもの。スタンプ式のものは不可。)
5.銀行口座のわかるもの(銀行名、支店名、口座種別、口座番号、名義をその場で記入できれば可。通帳等原本は不要。)
6.豊島区が発行する再接種にかかる費用助成の対象決定通知書

注意点

助成金を振り込む口座は、原則保護者名義の口座です。

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更新日:2019年9月24日