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[申請書ダウンロード]申請事項変更・資格消滅届

書式選択

A4縦

申請に必要なもの

印鑑

保護者と子どもの氏名・住所の変更や資格消滅の場合は、医療証

加入健康保険の変更の場合は、子どもの新加入健康保険証(コピー可)

変更届出中に受診し、自己負担分を支払った場合は、現金給付申請の取り扱いとなります。

郵送受付

受付先

郵便番号:171-8422
豊島区南池袋2-45-1
豊島区役所子育て支援課児童給付グループ

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更新日:2017年1月4日