別記第8号様式の3(第10条の2の2関係)
建築工事施工計画報告書	
　	　建築基準法第12条第5項の規定に基づき、下記のとおり建築工事施工計画を報告します。
　この報告書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
　　年　　月　　日
　　豊　島　区　長　

代表となる工事監理者　	住　所 　　　　　　　　　　　　　　　 	電話　　　(　　　)　　　
	会社名　　　　　　　　　 (　)級建築士事務所(　　)登録第(    )号
	氏名  　　　　　　   　(　)級建築士(　　)登録第(    )号

工事施工者　	住　所　　　　　　　　　　　　　　　　	電話　　　(　　　)　　　
		会社名　　　　　　　　　建設業の許可　大臣・知事　　第(    )号
		氏　名 　　　　　　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)
	品質窓口責任者氏名 　　　　　	　 　　　　　  	電話　　　(　　　)　　

記	　	
	(1)	工事
現場	①名称		棟	③工事の種類	新築・増築・改築		
			②所在地	豊島区		
	(2)	建築主	氏名		住所		電話　(　　)　　　		
	(3)	代表となる設計者	氏名		所属会社		電話　(　　)　　　		
	(4)	構造設計者	氏名		所属会社		電話　(　　)　　　		
	(5)	現場代理人(所長)	氏名		現場事務所		電話　(　　)　　　		
	(6)	品質管理責任者	氏名		所属会社		電話　(　　)　　　		
	(7)	階数	地上　　階・地下　　階　塔屋　階	(8)建築面積	m2	(9)延べ面積	m2		
	(10)	高さ	軒高　　　　　m　最高　　　　m	(11)確認済証交付機関			
	(12)	確認・計画通知、年月日及び番号	　　年　　月　　日　　　　第　　　　　号		
	(13)	計画変更年月日及び番号	　　年　　月　　日　　　　第　　　　　号(変更内容は別紙)		
	(14)	構造計算の方法	(X)ルート1－(　)・ルート2－(　)・ルート3　　限界耐力計算・時刻歴応答解析
(Y)ルート1－(　)・ルート2－(　)・ルート3　　その他(　　　　　　　　　　)		
	(15)	RC造・WRC造	階から　階まで	(16)	PCa・HPCa			
	構造	SRC造	階から　階まで	使用部位	PC			
		S造	階から　階まで		CFT			
			階から　階まで					
	(17)	コンクリート		※受付欄		
	認定材料	鋼材等				
		免震・制振部材				
		その他				
(注意)	1　※印のある欄は、記入しないでください。
　　　 	2　代表となる工事監理者及び工事施工者は、本報告書の記載内容と確認済証及び設計図書等が整合しているか十分確認して記入してください。	
(日本産業規格Ａ列４番)

様式1　その1
　	
　	コンクリート使用材料及び施工	　	
	基礎の種類	□直接基礎　｛□ベタ基礎　　□布基礎　　□独立基礎　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｝
□杭基礎
　□打込み杭(　　)、□セメントミルク工法による埋込み杭、□オールケーシング工法、□アースドリル工法、
　□リバースサーキュレーション工法、□拡底杭工法(　　　　　)、□その他(　　　　　工法)		
	コンクリート
強度	使用工法	　	基準	□JASS5(　　　　年版)□その他(　　　　　　　　)		
		使用部位	杭	基礎	階～　階	階～　階	階～　階	階～　階	階～　階		
		設計基準強度	　	　	　	　	　	　	　		
		使用工法	　	軽量(　)種	モルタル	グラウト		
	(N／mm2)	使用部位	階～　階	階～　階	階～　階	階～　階	階～　階	　	　		
		設計基準強度	　	　	　	　	　	　	　		
	塩害対策の有無	□有(対策方法)　　　　　　　　□無	アルカリシリカ反応抑制骨材対策	　		
	設計かぶ
り厚さ	部位	柱	梁	床	耐力壁	非耐力壁	基礎・擁壁		
			屋外	屋内	屋外	屋内	屋外	屋内	屋外	屋内	屋外	屋内			
		土に接しない部分	3＋	3＋	3＋	3＋	2＋	2＋	3＋	3＋	2＋	2＋			
	(cm)	土に接する部分	4＋	4＋	4＋	4＋	4＋	6＋		
	検査計画	検査担当者(工事施工者)氏名	工事監理者又は係員氏名	立会検査の有無	常駐
非常駐		
		検査項目	打込前	□試練　□散水　□配筋　□かぶり厚さ	　	有・無	常・非		
			打込中	□テストピース採取　□打込速度・順序　□締固め	　	有・無	常・非		
			打込後	□養生方法　□養生温度　□打込欠陥	　	有・無	常・非		
		エア・スランプ試験等の代行業者名	　		
		供試体の養生場所	　		
		構造体コンクリート試験機関名	Fc36N／mm2以下の場合　　　　　　　　　　　　　　　　　都登録第    　　　　　号
Fc36N／mm2超の場合　　　　　　　　　　　　　　　　　　都登録第    　　　　　号		
		打ち込み欠陥部の検査方法等	　		
	鉄筋使用材料及び施工		
	使用鉄筋	種別	SD295A	SD345	SD390	SD490	その他(　　)		
		使用径	D　　　～D	D　　　～D	D　　　～D	D　　　～D	D　　　～		
	鉄筋確認項目	施工	継手種類	圧接継手	機械式継手	溶接継手	重ね継手(その他)		
			使用箇所	　	　	　	　		
			継手工法名(溶接材料)	　	　	　	　		
			継手施工会社(優良圧接業者)	　	　	　	　		
			SA級継手	　	有・無	　	　		
			A級継手	有・無	有・無	有・無	　		
			　	A級	その他	SA，A級	その他	A級	その他	　		
			技量確認・施工前試験	　	　	　	　	　	　	　		
			冷間直角カッターの使用	　	　	　	　	　	　	　		
		試験・検査	外観検査(％)	　	　	　	　	　	　	　		
			引張試験のみ(箇所／ロット)	　	　	　	　	　	　	　		
			超音波探傷・測定検査(箇所／ロット又は％)	　	　	　	　	　	　	　		
			引　張　試　験　併　用	　	　	　	　	　	　	　		
			引張試験機関名	都登録　　第　　　　　　号		
			非　破　壊　検　査　機　関　名	都登録　　第　　　　　　号
検査者　　　　　　資格		
			外　観　検　査　実　施　者	工事監理者・工事施工者／検査機関　　　　　　　　　　　都登録　　第　　　　　　号
検査者　　　　　　資格　　　　　　　　　　　　　　		
		梁貫通口補強	補強方法	□有　　　□在来工法　□既製品(　　　　　　　　)　　　　　　　　　□無		
			構造検討	□有　　　□無		
			使用部位	　		
　	
(日本産業規格A列4番)
　その2
　	
　	コンクリートの設計及び仕様による条件	　	
	番号	a　打込箇所
b　打設期間
c　適用期間	※1
コンクリートの種類1	設計基準強度
(N／mm2)	強度管理材齢
(日)	工場名
生コン	セメントの種類	単位セメント量(kg／m3)	スランプ
スランプフロー(cm)		
				品質基準強度
(N／mm2)	養生方法		骨材の産地	水セメント比
(％)	※6
混和剤の種類		
	枝番		※2
コンクリートの種類2								
				呼び強度
(調合管理強度)	判定基準強度
(N／mm2)※3	※4	コンクリート温度(℃)※5	空気量
(％)	混和剤		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　		　	　	　		
	　		　								
				　	　		　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　		　	　	　		
	　		　								
				　	　		　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　		　	　	　		
	　		　								
				　	　		　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　		　	　	　		
	　		　								
				　	　		　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　		　	　	　		
	　		　								
				　	　		　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　		　	　	　		
	　		　								
				　	　		　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　		　	　	　		
	　		　								
				　	　		　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　		　	　	　		
	　		　								
				　	　		　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　		　	　	　		
	　		　								
				　	　		　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　		　	　	　		
	　		　								
				　	　		　	　	　		
　(注意)　※1から※6までについては、その4を参照のこと。	
(日本産業規格A列4番)

　その3
　	
　	コンクリート試験計画及び鉄筋試験計画一覧	　	
	番号	打込箇所	打込予定年月日
(　年　月　日)	コンクリート圧縮
試験回数　※7	※4
生コン工場名	番号	鉄筋接合箇所
(継手種類)	継手予定年月日
(　年　月　日)	鉄筋引張試験回数　※9	超音波探傷・測定検査
(箇所／ロット又は％)		
	枝番		打込予定数量
(m3)	うち防災センター
試験回数	※8
圧送計画	枝番		継手予定数量	うち防災センター試験回数	うち引張試験併用
ロット(箇所／ロット)		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		　	　	　	　		　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		　	　	　	　		　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		　	　	　	　		　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		　	　	　	　		　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		　	　	　	　		　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		　	　	　	　		　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		　	　	　	　		　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		　	　	　	　		　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		　	　	　	　		　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		　	　	　	　		　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		　	　	　	　		　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		　	　	　	　		　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		　	　	　	　		　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		　	　	　	　		　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		　	　	　	　		　	　	　		
	合計	打込予定数量	コンクリート圧縮試験回数	合計	継手予定数量	鉄筋引張試験回数	超音波探傷・測定検査		
		　	　		　	　	　		
			うち防災センター試験回数			うち防災センター試験回数	うち引張試験併用		
			　			　	　		
	供試体試験
1回の試験のうち
(告示第1102号)	28日　　　本
　日　　　本
　日　　　本	支柱早期除去用
部位(梁下・床下)	日　　本	PS導入用	日　　　本		
　(注意)	1　防災センターとは、(公財)東京都防災・建築まちづくりセンターのことをいう。
　　　　	2　※4及び※7から※9までについては、その4を参照のこと。	
(日本産業規格A列4番)

　その4
　	
　	レディーミクストコンクリー卜工場一覧	　	
	A	工場名称	　	　	B	工場名称	　	　		
		JIS表示許可番号	　	　		JIS表示許可番号	　	　		
		許可品目	　	運搬時間		許可品目	　	運搬時間		
		水の種類	　			水の種類	　			
	C	工場名称	　	　	D	工場名称	　	　		
		JIS表示許可番号	　	　		JIS表示許可番号	　	　		
		許可品目	　	運搬時間		許可品目	　	運搬時間		
		水の種類	　			水の種類	　			
	E	工場名称	　	　	F	工場名称	　	　		
		JIS表示許可番号	　	　		JIS表示許可番号	　	　		
		許可品目	　	運搬時間		許可品目	　	運搬時間		
		水の種類	　			水の種類	　			
	G	工場名称	　	　	H	工場名称	　	　		
		JIS表示許可番号	　	　		JIS表示許可番号	　	　		
		許可品目	　	運搬時間		許可品目	　	運搬時間		
		水の種類	　			水の種類	　			
	コンクリート圧送ポンプ一覧		
	a	型番	　	b	型番	　		
		性能	　　　cm　　　m3／h　　　N／mm2		性能	　　　cm　　　m3／h　　　N／mm2		
	c	型番	　	d	型番	　		
		性能	　　　cm　　　m3／h　　　N／mm2		性能	　　　cm　　　m3／h　　　N／mm2		
	
　(注意)1　コンクリートの使用骨材による種類を記入する。
　　　　2　コンクリートの使用材料・施工条件・要求性能などによる種類(通常、寒中、暑中、軽量、流動化、高流動、高強度、マスコン、プレストレスト、水中、水密)を記入する。
　　　　3　高強度コンクリートの場合は、Fc＋mSnのそれぞれの項の値を(　)内に別途記入する。
　　　　4　生コン工場はその4による記号で表示する。
　　　　5　高強度・マスコン・暑中・寒中コンクリートについては、必ず記入する。
　　　　6　混和剤の商品名及び種類(AE剤、減水剤、AE減水剤、標準形、促進形、遅延形)などを記入する。
　　　　　 AE減水剤等の化学混和剤以外の混和剤を使用する場合は、塩化物量が分かるものを添付する。
　　　　　(混和剤の種類によっては、塩化物試験に有害イオンとして作用するものがあるので、注意すること。)
　　　　7　コンクリートの圧縮試験回数は、打込工区ごと、打込日ごと、かつ150m3(高強度はJASS―2003，2009及び2015は300m3に1回で適当な間隔をおいた3台のトラックアジテータから1台につき3個ずつ計9個以上)又はその端数ごとに1回以上とする。
　　　　8　圧送計画は、その4による記号で表示する。
　　　　9　鉄筋の引張試験回数は、200箇所又はその端数ごとに1回以上とする。
		
　	
(日本産業規格A列4番)