別記第8号様式の3の2(第10条の3関係)
建築工事施工結果報告書(延べ面積が500m2を超える建築物)(中間・完了)	
　	　下記のとおり建築工事施工結果を報告します。
　この報告書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
　　　　年　　月　　日　　　
　　　　　　　　殿

代表となる工事監理者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　 (　　　　)　　　　 
	会社名　　　　　　　　　　(　)級建築士事務所(　　　)登録第(　　　)号
	氏名　　　　　　　　　　(　)級建築士(　　　)登録第(　　　)号

工事施工者　	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　 (　　　　)　　　　
	会社名　　　　　　　　　　　　建設業の許可　大臣・知事　第(　　　)号
	氏名　　　　　　　　
(法人にあっては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)
品質窓口責任者氏名　　　　　　　 　　　　　　　　　  電話　　 (　　　　)　　　　
　
　下記の建築工事施工結果については、工事監理者より報告を受けました。
建築主　　	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　 (　　　　)　　　　
	会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	氏名　　　　　　　　
(法人にあっては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)
記	　	
	(1)	建築工事施工計画報告書受付年月日及び番号	　　　　年　　月　　日 構 第　　　　　　　号		
	(2)	工事現場	①	　名称	　	　　工区
棟	③工事の種類	新築・増築・改築		
			②	　所在地	豊島区		
	(3)	代表となる設計者	氏名	　	所属会社	　	電話  (        )         		
	(4)	構造設計者	氏名	　	所属会社	　	電話  (        )         		
	(5)	現場代理人
(所長)	氏名	　	現場事務所	　	電話  (        )         		
	(6)	品質管理責任者	氏名	　	所属会社	　	電話  (        )         		
	(7)	階数	地上　　階・地下　　階　塔屋　階	(8)建築面積	　m2	(9)延べ面積	　m2		
	(10)	高さ	軒高　　　　　m　最高　　　　　m	(11)確認済証交付機関	　		
	(12)	確認・計画通知、年月日及び番号	　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　　号		
	(13)	計画変更年月日及び番号	　　年　　月　　日　　　　　第　　　　号(変更内容は別紙)
　　年　　月　　日　　　　　第　　　　号(変更内容は別紙)		
	(14)	構造計算の方法	(X)　ルート1－(　)・ルート2－(　)・ルート3
(Y)　ルート1－(　)・ルート2－(　)・ルート3	限界耐力計算・時刻歴応答解析
その他(　　　　　　　　　)		
	(15)	　	※受付欄		
	監理者総合所見		　		

(注意)　※印のある欄は、記入しないでください。	
 (日本産業規格Ａ列４番)　
様式3
　	
　	鉄筋継手の試験検査結果(検査ロットごと)報告(延べ面積が500m2を超える建築物)	　	
	ロット	鉄筋継手部位	鉄筋継手の工法	使用鉄筋の種別	試験・検査機関名
(都登録番号)	破断位置(本数を記入)	降伏点(N／mm2)	検査ロットの合否		
			継手施工業者名	継手の試験・検査方法	試験・検査年月日	合否(本数を記入)	引張強さ(N／mm2)			
	NO.						1	2	3	4	5			
	　	杭・耐圧盤・地中梁
　　階柱　階梁	　	SD　　　D	　	母(　　　)継(　　　)	　	　	　	　	　	合・否		
			　	引張・非破壊	　	合(　　　)否(　　　)	　	　	　	　	　			
	　	杭・耐圧盤・地中梁
　　階柱　階梁	　	SD　　　D	　	母(　　　)継(　　　)	　	　	　	　	　	合・否		
			　	引張・非破壊	　	合(　　　)否(　　　)	　	　	　	　	　			
	　	杭・耐圧盤・地中梁
　　階柱　階梁	　	SD　　　D	　	母(　　　)継(　　　)	　	　	　	　	　	合・否		
			　	引張・非破壊	　	合(　　　)否(　　　)	　	　	　	　	　			
	　	杭・耐圧盤・地中梁
　　階柱　階梁	　	SD　　　D	　	母(　　　)継(　　　)	　	　	　	　	　	合・否		
			　	引張・非破壊	　	合(　　　)否(　　　)	　	　	　	　	　			
	　	杭・耐圧盤・地中梁
　　階柱　階梁	　	SD　　　D	　	母(　　　)継(　　　)	　	　	　	　	　	合・否		
			　	引張・非破壊	　	合(　　　)否(　　　)	　	　	　	　	　			
	　	杭・耐圧盤・地中梁
　　階柱　階梁	　	SD　　　D	　	母(　　　)継(　　　)	　	　	　	　	　	合・否		
			　	引張・非破壊	　	合(　　　)否(　　　)	　	　	　	　	　			
	　	杭・耐圧盤・地中梁
　　階柱　階梁	　	SD　　　D	　	母(　　　)継(　　　)	　	　	　	　	　	合・否		
			　	引張・非破壊	　	合(　　　)否(　　　)	　	　	　	　	　			
	　	杭・耐圧盤・地中梁
　　階柱　階梁	　	SD　　　D	　	母(　　　)継(　　　)	　	　	　	　	　	合・否		
			　	引張・非破壊	　	合(　　　)否(　　　)	　	　	　	　	　			
	　	杭・耐圧盤・地中梁
　　階柱　階梁	　	SD　　　D	　	母(　　　)継(　　　)	　	　	　	　	　	合・否		
			　	引張・非破壊	　	合(　　　)否(　　　)	　	　	　	　	　			
	　	杭・耐圧盤・地中梁
　　階柱　階梁	　	SD　　　D	　	母(　　　)継(　　　)	　	　	　	　	　	合・否		
			　	引張・非破壊	　	合(　　　)否(　　　)	　	　	　	　	　			
	試験・検査確認欄
(合計)	継手箇所数(箇所)	試験回数(回)	注2)
防災センター試験回数(回)	超音波深傷・測定検査
(箇所／ロット又は％)	変更理由		
								
		計画	実施	計画	実施	計画	実施	計画	実施			
		　	　	　	　	　	　	　	　			
　(注意)　1　不合格による再試験の場合は次行(上段)に「再試験」と記入すること。
　　　　　2　防災センターとは、(公財)東京都防災・建築まちづくりセンターのことをいう。	
(日本産業規格A列4番)

様式4
　	
　	コンクリートの試験検査結果(検査ロットごと)報告(延べ面積が500m2を超える建築物)	　	
	ロット	打設箇所	打設年月日	コンクリートの種類	塩化物量
(kg／m3)	スランプ
(cm)	コンクリート温度
(℃)	設計基準強度
(N／mm2)	呼び強度
(調合管理強度)	合否判定	判定基準強度値
(N／mm2)	合否判定	材齢
(日)	圧縮強度③
(N／mm2)	試験機関名
(都登録番号)		
		打込容積(m3)	天候
	気温
(℃)	セメントの種類	測定器	空気量
(％)	供試体の養生方法	品質基準強度
(N／mm2)	圧縮強度①(N／mm2)		材齢
(日)	圧縮強度②
(N／mm2)		材齢
(日)	圧縮強度④
(N／mm2)	生コン工場		
	NO.																		
	　	杭・耐圧盤・地中梁
階立上り～　階床	　	普・軽1・軽2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	N・H(　　)	　	　	　	　	　		　	　		　	　	　		
	　	杭・耐圧盤・地中梁
階立上り～　階床	　	普・軽1・軽2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	N・H(　　)	　	　	　	　	　		　	　		　	　	　		
	　	杭・耐圧盤・地中梁
階立上り～　階床	　	普・軽1・軽2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	N・H(　　)	　	　	　	　	　		　	　		　	　	　		
	　	杭・耐圧盤・地中梁
階立上り～　階床	　	普・軽1・軽2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	N・H(　　)	　	　	　	　	　		　	　		　	　	　		
	　	杭・耐圧盤・地中梁
階立上り～　階床	　	普・軽1・軽2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	N・H(　　)	　	　	　	　	　		　	　		　	　	　		
	　	杭・耐圧盤・地中梁
階立上り～　階床	　	普・軽1・軽2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	N・H(　　)	　	　	　	　	　		　	　		　	　	　		
	　	杭・耐圧盤・地中梁
階立上り～　階床	　	普・軽1・軽2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	N・H(　　)	　	　	　	　	　		　	　		　	　	　		
	　	杭・耐圧盤・地中梁
階立上り～　階床	　	普・軽1・軽2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	N・H(　　)	　	　	　	　	　		　	　		　	　	　		
	　	杭・耐圧盤・地中梁
階立上り～　階床	　	普・軽1・軽2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	N・H(　　)	　	　	　	　	　		　	　		　	　	　		
	　	杭・耐圧盤・地中梁
階立上り～　階床	　	普・軽1・軽2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	N・H(　　)	　	　	　	　	　		　	　		　	　	　		
	試験確認欄
(合計)	打込容積(m3)	試験回数(回)	防災センター試験回数(回)	変更理由		
		計画	実施	計画	実施	計画	実施			
		　	　	　	　	　	　			
　(注意)　1　圧縮強度
　　　　　　①　受入検査(標準養生試験体)＝使用するコンクリートの検査
　　　　　　②　構造体コンクリートの検査(現場水中養生、現場封かん養生、コア又は標準養生試験体)
　　　　　2　防災センターとは、(公財)東京都防災・建築まちづくりセンターのことをいう。	
③　支柱除去時期決定用試験体(現場水中養生試験体)
④　プレストレス導入時期決定用試験体(現場水中養生試験体)
	
(日本産業規格A列4番)

様式5
　	
　	鉄筋及びコンクリート工事における施工管理状況報告(延べ面積が500m2を超える建築物)	　	
	工事監理者の検査等における主な指示・指摘事項と是正方法		
	試験・検査に伴う業務を行った者(要綱第2条2項)	構造体コンクリート(工事施工者以外の場合は業者名を記入)	鉄筋の継手(同左)		
		コンクリートの採取	エア・スランプ試験供試体製作	試験機関への運搬	供試体の採取	試験機関への運搬		
		工事施工者	工事施工者	工事施工者	工事施工者	工事施工者		
		　	　	　	　	　		
	施工計画に基づく結果確認		
	コンクリート工事	強度確認	　		
		かぶり厚さ管理	　		
		養生方法及び打込欠陥部検査	　		
					
	鉄筋工事	施工	継手種類	圧接継手	機械式継手	溶接継手	重ね継手(その他)		
			使用箇所	　	　	　	　		
			継手工法名(溶接材料)	　	　	　	　		
			継手施工会社(優良圧接業者)	　	　	　	　		
			SA級継手	　	有・無	　	　		
			A級継手	有・無	有・無	有・無	　		
			　	A級	その他	SA，A級	その他	A級	その他	　		
			技量確認・施工前試験	　	　	　	　	　	　	　		
			冷間直角カッターの使用	　	　	　	　	　	　	　		
		試験・検査	外観検査(％)	　	　	　	　	　	　	　		
			引張試験のみ(箇所／ロット)	　	　	　	　	　	　	　		
			超音波探傷・測定検査
(箇所／ロット又は％)	　	　	　	　	　	　	　		
			引張試験併用	　	　	　	　	　	　	　		
			引張試験機関名	都登録　　第　　　　　号　　　		
			非破壊検査機関名	都登録　　第　　　　　号　　　
検査者　　　　　資格		
			外　観　検　査　実　施　者	工事監理者・工事施工者／検査機関　　　　　　　　　　　　　　都登録　　第　　　　　　号
検査者　　　　　　　　　　資格　　　　　　　　　　　　　　		
	不具合部の処置方法		
	コンクリート工事	　		
	鉄筋工事	　		
	その他	　		
　	
(日本産業規格A列4番)

様式6の2
鉄筋コンクリート造確認項目報告(延べ面積が500m2を超える建築物)	
　	確認項目	確認内容
欄中の※は法令規定事項である重要確認項目をさす。	工事施工者	工事監理者	備考	　	
			確認方法注	確認方法注	　		
	①全体	共通	※	令3章8節	a)　柱、はり、壁、スラブの位置の確認	　	　	　		
			※	令79	b)　かぶり厚さの確保	　	　	　		
			※	法37	c)　鉄筋の材質(JIS規格)の確認	　	　	　		
			※	法37	d)　コンクリートの材質(JIS規格)の確認	　	　	　		
	②地盤・基礎	支持地盤
(試験ぐいと本ぐいそれぞれについて、記載する。)	※	令38
令93
告1113	a)　支持地盤の位置、種類、地耐力等の確認	　	　	　		
		基礎・くいの種類、配筋
(試験ぐいと本ぐいそれぞれについて、記載する。)	※	令38
令73
令77の2
令78	b)　基礎の種類、くいの工法、長さ、径、位置、くい頭処理、偏心による補強等の確認、ベース寸法、主筋の径、本数、位置、定着等の確認	　	　	　		
		地中ばり	※	令38
令73
令78	c)　地中ばりの断面寸法、主筋径、本数、位置、定着方法、継手(位置、長さ)、あばら筋の位置、径、間隔、形状、偏心による補強等の確認(参考：配筋指針「基礎」等)	　	　	　		
	③柱	一般階主筋	※	令77	a)　柱寸法、主筋の径、本数、配置(方向)、偏心による補強等の確認(参考：配筋指針「基礎ばり」等)	　	　	　		
			※	令77	b)　2段筋の位置(間隔)の確認(参考：JASS5「鉄筋間隔・あきの最小寸法」等)	　	　	　		
		最上階主筋	※	令73	c)　柱頭鉄筋の止まり高さ、主筋の出隅のフックの確認、最上階の主筋のはりに対する定着確認(参考：配筋指針「柱頭(最上階)の配筋」等)	　	　	　		
		最下階主筋	※	令73	d)　最下階の主筋の基礎に対する定着確認(参考：配筋指針「柱脚(最下階)の配筋」等)	　	　	　		
		定着・継手	※	令73	e)　主筋の継手位置及び長さの確認(参考：JASS5「柱筋の継手の位置及び定着」等)	　	　	　		
			※	令73	f)　打増しの大きさによる配筋補強確認(参考：配筋指針「柱・梁の打ち増しコンクリート補強筋」等)	　	　	　		
		帯筋	※	令77	g)　鉄筋径、間隔、本数(副帯筋共)及び形状の確認(参考：配筋指針「帯筋、副帯筋の一般形状」等)	　	　	　		
			※	令77	h)　主筋絞り部、折曲げ部の帯筋補強の確認(参考：配筋指針「柱筋の絞り位置と絞り方」等)	　	　	　		
			※	令77	i)　仕口部分の帯筋の配置確認(参考：配筋指針「帯筋の配筋間隔について」等)	　	　	　		
			※	令77	j)　第1帯筋と柱頭の拘束帯筋の位置確認(参考：配筋指針「帯筋の配筋間隔について」等)	　	　	　		
			※	令73	k)　帯筋のフック又は溶接の形状、結束の確認(参考：配筋指針「帯筋の一般形状」等)	　	　	　		
	④はり	はり主筋	※	令78	a)　はり断面寸法、はり主筋の径、本数及び位置の確認	　	　	　		
			※	令78	b)　中吊り筋の間隔の確保、長さ確認(参考：JASS5「鉄筋の間隔・あきの最小寸法」及び配筋指針「はり端部・中央部の配筋」等)	　	　	　		
		定着・継手	※	令73
令78	c)　はり筋の定着長さ、位置確認(参考：JASS5「はり筋の定着」、RC規準「仕口への定着」等)	　	　	　		
			※	令73
令78	d)　重ね継手の位置と長さ確認(参考：JASS5「梁筋の継手の位置」「鉄筋の重ね継手の長さ」等)	　	　	　		
			※	令73
令78	e)　はり筋出隅部の鉄筋端部のフック確認	　	　	　		
		打増し、貫通孔補強	※	令3章8節	f)　打増しの補強方法が適切か、貫通孔の位置及び補強の確認(評定品の仕様確認)(参考：配筋指針「柱・梁の打増しコンクリート補強筋」「はりの貫通孔補強」等)	　	　	　		
　	　	あばら筋	※	令78	g)　あばら筋の径、本数(副あばら筋共)とピッチの確認	　	　	　	　	
			※	令73	h)　あばら筋のフック形状、結束の確認(参考：配筋指針「あばら筋の形状」等)	　	　	　		
		片持ちばり	※	令73
令78	i)　片持ばり主筋の定着、あばら筋位置確認(参考：配筋指針「片持ちばりの配筋」等)	　	　	　		
		小ばり	※	令73	j)　小ばり配筋の位置と定着確認(参考：配筋指針「小ばりの端部・中央部の配筋」「定着」等)	　	　	　		
	⑤スラブ	スラブ筋	※	令77の2	a)　スラブ厚さの支持条件、寸法、鉄筋のピッチと径の確認	　	　	　		
			※	令77の2	b)　主筋配置(短辺・長辺とベント配筋)の確認(参考：配筋指針「床スラブ」等)	　	　	　		
		定着、重ね継手	※	令73
令77の2	c)　定着と長さと方法(はり定着、隣接スラブ、段差スラブ定着)	　	　	　		
			※	令73
令77の2	d)　片持スラブの定着と上端筋位置確保(先端壁有無)(参考：配筋指針「片持スラブ」等)	　	　	　		
			※	令73
令77の2	e)　継手の位置と長さ(参考：配筋指針「床スラブ継手位置」等)	　	　	　		
		補強筋等	　	　	f)　床スラブの出入隅部の補強(参考：配筋指針「床スラブに関するその他の事項」等)	　	　	　		
			※	令3章8節	g)　開口部補強配筋確認(参考：RC規準等)	　	　	　		
			※	令3章8節	h)　階段部配筋と補強筋確認(参考：配筋指針「階段」等)	　	　	　		
	⑥壁	壁筋	※	令78の2	a)　壁厚、鉄筋の経、ピッチ、位置(土圧壁主筋・階段受け筋)の確認	　	　	　		
		定着・重ね継手	※	令73
令78の2	b)　定着確認(はり、柱、スラブ、壁定着)(参考：JASS5及び配筋指針「壁筋の定着」等)	　	　	　		
			※	令73
令78の2	c)　重ね継手の位置と長さの確認(参考：JASS5及び配筋指針「壁筋の継手の位置」等)	　	　	　		
		補強筋等	※	令78の2	d)　開口補強配筋確認(参考：配筋指針「壁開口補強」等)	　	　	　		
			※	令3章8節	e)　スリット(完全、部分)の位置、形状及び配筋確認(参考：構造規定「スリットの配置及び詳細」等)	　	　	　		
	⑦その他	設備配管等	　	　	a)　設備配管(CD管等)の配置確認	　	　	　		
		ガス圧接継手	※	令73
告1463	b)　圧接部の長さ及び膨らみの直径、圧接面のずれ、鉄筋中心軸の偏心量の確認	　	　	　		
			※	令73	c)　圧接部の検査(引張試験、超音波探傷試験等)の検査箇所、検査率、合格率等の確認(参考：JASS5「ガス圧接継手」等)	　	　	　		
		特殊鉄筋継手	　	　	d)　認定、評定工法の仕様及び継手性能の確認	　	　	　		
			※	告1463	e)　認定、評定品以外の場合のモルタル、グラウト材又はトルク確認	　	　	　		
		型枠及び既存打設部分状況確認	※	令37
令79	f)　型枠及び支柱の締付け、清掃状況確認(参考：JASS5「型枠の検査」等)	　	　	　		
			※	令37
令79	g)　ジャンカ処理、型枠等木片撤去補修確認(参考：JASS5「不具合とその修理方法の例」等)	　	　	　		
			※	令3章8節	h)　基礎、柱、はり、床板、壁の躯体寸法の確認	　	　	　		
			※	令76	i)　型枠支柱存置期間の確認	　	　	　		
			※	令75
令76	j)　コンクリート打設後の養生(参考：JASS5「養生」等)	　	　	　		
			※	令72
令74	k)　コンクリートの調合及び圧縮強度の確認(参考：JASS5「養生」等)	　	　	　		
		EXP.Jの確認	※	令36の4	l)　位置及び間隔の確認	　	　	　		
		PCaの品質・強度確認等	※	令3章6節	m)　コンクリートの調合及び圧縮強度の確認(参考：JASS5等)
n)　鉄筋の配筋確認
o)　かぶり厚さ等の確認(告示1372号)
p)　寸法精度の確認
q)　接合及び緊結の確認等
r)　製品検査結果(寸法精度、打ち込み欠陥等)
s)　建方後の部材についての構造上支障のあるひび割れ等の欠陥の有無	　	　	　		
　	　	プレストレストコンクリートの定着及び材料等の確認	※	令80の2等	t)　プレストレストコンクリートの定着方法の確認、圧着面のモルタル強度等(告示1320号)
u)　プレストレストコンクリートの緊張材料強度の確認
　(告示1320号)
v)　プレストレスト導入時のPC強度の確認
w)　プレストレスト導入張力の確認	　	　	　	　	
　(注意)　確認方法
　　　　　A：工事現場で目視確認したもの
　　　　　B：工事現場で検査機器を用いて計測検査したもの
　　　　　C：報告書により確認したもの
　　　　　D：工場等で検査機器を用いて計測試験し、その結果を工事監理者又は工事施工者が確認したもの
　　　　　E：第三者機関等が検査機器を用いて計測試験し、その結果を工事監理者又は工事施工者が確認したもの
　　　　　F：工事監理者(　構造担当：会社名　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　)が直接確認したもの
　　　　　工事監理者及び工事施工者がAからFまでの確認方法を参考に記入する。また、配筋工事等の重要項目については、工事監理組織図に記載されている構造担当者が直接確認したものは、「＋F」（記入例　A＋F、B＋F、C＋F）と記入する。