様式2　その1
鉄骨工事施工計画報告書	
　	　この報告書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
年　　月　　日
　　　豊　島　区　長　
代表となる工事監理者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　
会社名　　　　　　　　　　　　　級建築士事務所　　　　　　登録第　　　　号
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　級建築士　　　　　　登録第　　　　号

工事施工者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　
会社名　　　　　　　　　　　　　建設業の許可　　大臣・知事(　　)第　　　号
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、その事務所の所在地・名称・代表者氏名)　　　　　　　　　　

品質窓口責任者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　

記
　(工場名：　　　　　　　　　　　　　　　工場)	　	
	建築物	工事現場	名称	　	建築工事施工計画報告書	　　　　年　　月　　日　　第　　　号		
			所在地	豊島区	電話　　　　　　　		
		構造設計者	氏名	　	所属会社	電話　　　　　　　		
		溶接技術監督員	氏名	　	所属会社	電話　　　　　　　		
		品質管理責任者	氏名	　	所属会社	電話　　　　　　　		
		構造種別	S造　RC造　SRC造　(　)造	架構形式	ラーメン　ブレース(　　　　　　　　　　)		
		軒の高さ	m	最大張り間	m	延べ面積	m2		
		確認済証交付機関	　		
		確認・計画通知、年月日及び番号	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　第　　　　号		
		計画変更年月日及び番号	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　第　　　　号(変更内容は別紙)		
	鉄骨工事概要	溶接工事
施工者	鉄骨加工工場の名称所在地	工場　　代表者氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　		
			国土交通大臣認定
(東京都知事登録)	認定年月日
有効期限	　　　　年　　月　　日
　　　　年　　月　　日	認定番号
作業対象建築物	　		
		接合部の概要	主要部材
形状	柱		接合方式
柱梁の	ブラケットタイプ	ノンブラケットタイプ		
							1　通しダイアフラム
2　梁通し
3　柱通し(内・外ダイアフラム)	1　通しダイアフラム(　)
2　柱通し(内・外ダイアフラム)
その他(大臣認定接合等)		
				梁						
										
				　						
			接合部材	柱―梁	柱―柱	梁―梁	―		
			鋼材接合	(　　)―(　　)
(　　)―(　　)	(　　)―(　　)
(　　)―(　　)	(　　)―(　　)
(　　)―(　　)	(　　)―(　　)
(　　)―(　　)		
			溶接接合	工場・工事現場(　　)	工場・工事現場(　　)	工場・工事現場(　　)	工場・工事現場(　　)		
			高力ボルト
接合	摩擦・引張	摩擦・引張	摩擦・引張	摩擦・引張		
		使用鋼材	(最大板厚)
鋼材種別	柱	梁	その他	受付欄		
				SS　　　　　(　　)
SM　　　　　(　　)
SN　　　　　(　　)
STKR　　　　(　　)
その他(　　)(　　)	SS　　　　　(　　)
SM　　　　　(　　)
SN　　　　　(　　)
その他(　　)(　　)	ダイアフラム
(　　)
ベースプレート
(　　)			
			(mm)						
　(注意)　代表となる工事監理者及び工事施工者は、本報告書の記載内容が確認済証、設計図書等と整合しているか十分確認して記入すること。	
(日本産業規格A列4番)

　その2
　	
　	溶接工事	工場溶接(突合せ部)	工事現場溶接(突合せ部)	　	
		1　アーク手溶接(AC／DC)
2　ガスシールドアーク半自動溶接(AC／DC)
3　スタッド溶接
4　セルフシールドアーク半自動溶接(AC／DC)
5　サブマージアーク半自動溶接
6　消耗ノズル式エレクトロスラグ溶接
7　狭開先溶接
8　その他(　　　　　　　　　　　)	1　アーク手溶接(AC／DC)
2　ガスシールドアーク半自動溶接(AC／DC)
3　スタッド溶接
4　セルフシールドアーク半自動溶接(AC／DC)
5　サブマージアーク半自動溶接
6　消耗ノズル式エレクトロスラグ溶接
7　狭開先溶接
8　その他(　　　　　　　　　　　)		
		鋼材の切断の方法	　		
		開先の形状	　　　別添図　　　のとおり	開先の仕上方法	　		
		エンドタブの種類と主な使用部位	鋼製タブ	フラックスタブ		　		
			　	　	　	　		
		裏はつりの方法	　		
		歪取りの方法	　		
		ジグの使用	　回転ジグ　　　　　組　　　　　固定ジグ　　　　　組		
		仮組立実施	　　　無・有(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
		種類	使用部位	鋼種	最大板厚	種別	製造会社	溶接棒等	作業姿勢	溶接技能者資格		
		工場溶接	突合せ	　	　	mm	　	　	　	F　V　H　O	SA　SN
1　2　3
F　V　H　O　P	名		
				　	　	　	　	　	　	F　V　H　O	SA　SN
1　2　3
F　V　H　O　P	名		
				　	　	　	　	　	　	F　V　H　O	SA　SN
1　2　3
F　V　H　O　P	名		
			すみ肉	　	　	　	　	　	　	F　V　H　O	SA　SN
1　2　3
F　V　H　O　P	名		
				　	　	　	　	　	　	F　V　H　O	SA　SN
1　2　3
F　V　H　O　P	名		
			溶接管理責任者	所属	氏名	資格		
			溶接検査責任者	所属	氏名	資格		
			検査機関名	都登録　第　　　　号	CIW	番号	受入れ検査率		
			検査員	氏名　　　　　　　　　　　　　　資格	VT
UT		
			検査内容	　			
		工事現場溶接	突合せ	　	　	　	　	　	　	F　V　H　O	SA　SN
1　2　3
F　V　H　O　P	名		
				　	　	　	　	　	　	F　V　H　O	SA　SN
1　2　3
F　V　H　O　P	名		
				　	　	　	　	　	　	F　V　H　O	SA　SN
1　2　3
F　V　H　O　P	名		
			すみ肉	　	　	　	　	　	　	F　V　H　O	SA　SN
1　2　3
F　V　H　O　P	名		
				　	　	　	　	　	　	F　V　H　O	SA　SN
1　2　3
F　V　H　O　P	名		
			溶接管理技術者	所属	氏名	資格		
			検査機関名	都登録　第　　　　号	CIW	番号	受入れ検査率		
			検査員	氏名　　　　　　　　　　　　　　資格	VT
UT		
			検査内容	　			
　	
(日本産業規格A列4番)
　その3
　	
　	溶接工事	溶接部における重点管理内容	管理項目	管理内容	要領書ページ	　	
			1　ダイアフラムとフランジのずれ
　　柱と梁の仕口	　	　		
			2　突合せ継手の食違い	　	　		
			3　通しダイアフラムと梁フランジ	　	　		
			4　アンダーカット	　	　		
			5　われ	　	　		
			6　その他溶接部の外観・形状	　	　		
			7　入熱・パス間温度管理	　	　		
			　　1)測定方法	　	　		
			　　2)溶接手順	　	　		
			8　不具合処置の方法
　　(食違い、仕口のずれなど)	　	　		
	高力ボルト接合工事等	高力ボルト接合工事施工者名称：		
		施工管理責任者　　　所属　　　　　氏名　　　　　資格		
		高力ボルトのタイプ	トルシア形高力ボルト(有　無)	高力六角ボルト(有　無)	□溶融亜鉛めっき高力ボルト
□その他(　　　　　　　)		
		高力ボルト製造工場	名称	名称	名称		
		ボルトセット	記号	ボルト	S　T	ナット	F	座金	F	ボルト	F　T	ナット	F	座金	F	ボルト	F　T	ナット	F	座金	F		
			材質		　		　		　		　		　		　		　		　		　		
		接合方法	□摩擦接合　　□引張接合	□摩擦接合　　□引張接合	□摩擦接合　　□引張接合		
		摩擦係数	0.45(　　　　　　　　　)	0.45(　　　　　　　　　)	0.40(　　　　　　　　　)		
		摩擦面の表面処理	母材(　　　　　　　　　　)
スプライスPL(　　　　　　)
フィラーPL(　　　　　　　)	母材(　　　　　　　　　　)
スプライスPL(　　　　　　)
フィラーPL(　　　　　　　)	母材(　　　　　　　　　　)
スプライスPL(　　　　　　)
フィラーPL(　　　　　　　)		
		ボルトの締付方法	□トルクコントロール法	□トルクコントロール法
□ナット回転法	□ナット回転法		
		締付機器	一次締：
二次締：	一次締：
二次締：	一次締：
二次締：		
		すべり係数試験
すべり耐力試験	□有　1　試験体：□標準試験片　　　　　□工事現場継手に準ずる　□工事現場継手と同一
　　　2　摩擦面：□自然放置(　　　　　)□化学処理(　　　　　)　□ショットブラスト
□無		
		軸力導入試験	□有　　　　　□無		
　	
(日本産業規格A列4番)
　その4
　	
　	試験・検査の計画	　	自主管理事項	検査事項	　	自主管理事項	検査事項	　	
		試験・検査等の項目	鉄骨加工業者	検査機関	工事施工者	工事監理者	試験・検査等の項目	鉄骨加工業者	検査機関	工事施工者	工事監理者		
		工場製作	製作前の承認	1　鉄骨加工工場の調査・決定	　	　	　	　	工事現場製作	承認	1　溶接技能者の確認	　	　	　	　		
				2　製作要領書の承認	　	　	　	　			2　技量確認試験	　	　	　	　		
				3　工作図の承認	　	　	　	　			3　施工試験	　	　	　	　		
				4　溶接技能者の承認	　	　	　	　			　	　	　	　	　		
				5　技量確認試験	　	　	　	　		ボルト工事	1　建方検査	　	　	　	　		
				6　現寸検査	　	　	　	　			2　仮ボルト本締	　	　	　	　		
				7　材料検査	　	　	　	　			3　摩擦接合面検査	　	　	　	　		
				8　鋼材材質	　	　	　	　			4　食違い、肌すき検査	　	　	　	　		
				9　素材試験	　	　	　	　			5　現場軸力検査	　	　	　	　		
				10　溶接性試験	　	　	　	　			6　スタッドボルト検査	　	　	　	　		
				　	　	　	　	　			7　高力ボルト本締
　　(一次・マーキング・二次)	　	　	　	　		
			ボルト工事	1　ボルト製品検査	　	　	　	　			8　共廻、締忘れ検査	　	　	　	　		
				2　すべり検査	　	　	　	　			　	　	　	　	　		
				3　施工試験	　	　	　	　		溶接工事	1　溶接条件の承認	　	　	　	　		
				　	　	　	　	　			2　溶接順序	　	　	　	　		
				1　スタッドボルト製品検査	　	　	　	　			3　天候条件と対策	　	　	　	　		
				2　施工試験	　	　	　	　			4　溶接管理体制	　	　	　	　		
				　	　	　	　	　			5　予熱管理	　	　	　	　		
			溶接工事	1　溶接材料の乾燥状態	　	　	　	　			6　入熱・パス間温度管理　※	　	　	　	　		
				2　開先形状	　	　	　	　			7　開先形状、ルート間隔	　	　	　	　		
				3　ルート間隔	　	　	　	　			8　食違い	　	　	　	　		
				4　食違いすきま	　	　	　	　			9　補正処置方法	　	　	　	　		
				5　裏あて、タブ	　	　	　	　			10　外観・表面欠陥検査	　	　	　	　		
				6　予熱温度	　	　	　	　			11　非破壊検査　※	　	　	　	　		
				7　組立溶接	　	　	　	　			12　不具合処置方法	　	　	　	　		
				　	　	　	　	　			13　補修後検査	　	　	　	　		
				1　溶接順序	　	　	　	　			　	　	　	　	　		
				2　入熱・パス間温度管理　※	　	　	　	　	その他	　		
				3　電流・電圧	　	　	　	　				
				4　溶接速度	　	　	　	　				
				5　スラグ清掃	　	　	　	　				
				6　裏はつり	　	　	　	　				
				1　溶接部の寸法	　	　	　	　				
				2　外観	　	　	　	　	検査基準	　		
				3　表面欠陥検査	　	　	　	　				
				4　内部欠陥検査	　	　	　	　				
				5　不具合処置方法	　	　	　	　				
				6　補修後検査	　	　	　	　	添付資料	　		
			製品検査	1　外観・表面欠陥検査	　
　
　	　	　	　				
				2　非破壊検査		　	　	　				
				3　内質検査　※		　	　	　				
	説明	　自主検査(○)　　　＝　鉄骨加工工場が、社内検査を実施する項目について○印をつける。
　承認(○)　　　　　＝　発注者側が、検査を実施する項目のうち、鉄骨加工工場の自主的な検査に任せ、事後報告を一括して行えば良いとした項目について○印をつける。
　立会い(□)　　　　＝　発注者側が、検査を実施する項目のうち、鉄骨加工工場の自主的な検査に任せ、事後報告を一括して行えば良いとした上で、確認のために一部サンプルの立会検査を行う項目について□印をつける。
　受入れ検査(△)　　＝　発注者側が、検査を実施する項目のうち、鉄骨加工工場の自主的な検査に任せず、自ら又は第三者機関に代行させて受入れ検査を実施する項目について△印をつける。
※　高さが45mを超える建築物で溶接する鋼材の板厚が25mm以上の部分又は高さが45m以下の建築物で溶接する鋼材の板厚が40mmを超える部分において、鉄骨造等の工事に関する東京都取扱要綱により内質検査を必要とする場合は、受入検査として実施すること。		
　	
(日本産業規格A列4番)