別記第９号様式（第１２条関係）
建　築　取　り　や　め　届

年　　月　　日
　
　豊島区長　　　　殿
	
　	認定建築主の住所又は主たる事務所の所在地	　	
	認定建築主の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　認定建築物エネルギー消費性能向上計画に基づく建築物の建築を取りやめたいので、豊島区建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律施行細則第12条第１項の規定により届け出ます。

記

１　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定番号
　　　　　　　　　　 　　第　　　　　号
２　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定年月日
　　　 　年　　月　　日
３　認定に係る建築物の位置

（本欄には記入しないでください。）	
	受　　付　　欄	認　定　番　号　欄	　	
	年　　月　　日	年　　月　　日		
	第　　　　　号	第　　　　　号		
	担当氏名		担当氏名	　		

（注意）
認定建築主が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
	
（日本産業規格Ａ列４番）