別記第4号様式(第8条関係)

取下げ届
年　　月　　日　

　豊島区長　宛

　	申請者の住所又は主たる事務所の所在地	　	

申請者の氏名又は名称　　　　　　　　　　　

　下記の申請を取り下げたいので、豊島区都市の低炭素化の促進に関する法律施行細則第8条第1項の規定により届け出ます。

記

1　低炭素建築物新築等計画の認定申請受付番号
　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
2　低炭素建築物新築等計画の認定申請受付年月日
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
3　認定に係る建築物の位置

4　取下げの理由

(本欄には記入しないでください。)
受付欄	認定番号欄	　	
　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日		
　　　第　　　　　号	　　　第　　　　　号		
係員氏名	　	係員氏名	　		
(注意)
　　申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。