別記第7号様式(第10条関係)

新築等状況報告書
年　　月　　日　
　豊島区長　宛
　	認定建築主の住所又は主たる事務所の所在地	　	

認定建築主の氏名又は名称　　　　　　　　　　　

　都市の低炭素化の促進に関する法律第56条の規定により、下記のとおり低炭素建築物の新築等の状況について報告します。

記

1　低炭素建築物新築等計画の認定番号
　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
2　低炭素建築物新築等計画の認定年月日
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
3　認定に係る建築物の位置

4　報告の内容

(本欄には記入しないでください。)
受付欄	認定番号欄	　	
　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日		
　　　第　　　　　号	　　　第　　　　　号		
係員氏名	　	係員氏名	　		
(注意)
　　認定建築主が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。