福祉用具購入費支給申請書（受領委任）
更新日 平成24年3月19日
福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）
福祉用具購入費支給申請書（受領委任）（PDF形式 117.6KB）
- 書式選択
- A4縦
- 申請に必要なもの
- 申請書、請求書、領収書、購入品のパンフレット等のコピー（形状・価格が記載されているもの）、販売価格のわかるもの（納品書・見積書等）、特注すのこの場合は設置後の写真、受領委任払いに係る委任状
- 郵送受付
- 可
- 受付先
- 170-8422
豊島区東池袋1-18-1
豊島区役所 介護保険課 給付グループ
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このページに関するお問い合わせ
保健福祉部 介護保険課 給付グループ
電話：03-3981-1387 ファクス：03-3981-6208
東京都豊島区東池袋1-39-2 区役所別館 3階
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