別記第8号様式の2（第10条第8項関係）

廃　　止
使用休止

特定建築設備等　　　　　　届

廃　　止
使用休止

下記の特定建築設備等を　　　　　　したので、豊島区建築基準法施行細則第10条第8項の　　　　　規定により届け出ます。

年　　月　　日
　豊　島　区　長

届出者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　（　　）
法人にあつては、その事務所の所在地、名称
及び代表者の氏名

記

１所有者の住所及び氏名	

２管理者の住所及び氏名	

３　建築物の概要	
(1) 所　在　地	
住居表示	

	
（地名地番）	

(2) 名　　　称	

	
(3) 用　　　途	

	
(4) 規　　　模	
階数（地上　　　階・地下　　　階）、　延べ面積（　　　　㎡）	

４	
特定建築設備等の
種類、用途及び構造	

	

５	
確認済証交付者
確認済証交付年月日
及び番号	

年　　月　　日　　　　　　　　　号	

６	
検査済証交付者
検査済証交付年月日
及び番号	

年　　月　　日　　　　　　　　　号	

７	
前回報告年月日
及び番号	
防火設備：　　　　　年　　月　　日　　　番号	

	
建築設備：　　　　　年　　月　　日　　　番号	

	
昇降機等：　　　　　年　　月　　日　　　番号	

８	
廃止及び
使用休止の理由	

９	
廃止年月日
使用休止期間	
廃止年月日：　　年　　月　　日
使用休止期間：　　年　　月　　日から　 　　年　　月　 　日まで	

※受付欄	

（注意）
１　※印のある欄は、記入しないでください。
２　使用休止期間が変更になる場合は、改めて特定建築設備等使用休止届を提出してください。	
	
(日本産業規格Ａ列４番）