新型コロナウイルスワクチン接種証明書（ワクチンパスポート）について

交付手数料は無料です。

当面の間は郵送での申請受付といたします。必要な書類等は下記をご確認ください。

豊島区にワクチン接種証明書を申請できるかた

豊島区が発行したクーポン券でワクチンを接種したかた

• 通常、豊島区に住民登録をしている方に、豊島区のクーポン券を発行しお送りしています。
• 1回目の接種と2回目の接種で異なる自治体のクーポン券（接種券）を使用した場合は、それぞれの自治体に申請する必要があります。
• 一時帰国者等、再発行申請等により豊島区のクーポン券をお送りした方については、豊島区で申請を受け付けます 。

ワクチン接種証明書の提示によって防疫措置の緩和等を受けられる国へ渡航する予定のあるかた

• 当面は海外渡航の予定があるかたのみ申請を受け付けます。
• 外務省ホームページ（新しいウィンドウで開きます）より 海外渡航用の新型コロナワクチン接種証明書が使用可能な国・地域一覧をご確認ください。

申請に必要な書類

当面の間は郵送での申請受付といたします。以下の書類をご用意ください。

申請書類をお送りいただいてから証明書発送まで2週間ほどかかる場合がございます。余裕をもって手続きをしてください。

本人による申請

本人からの申請に必要な書類

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書	「申請書（PDF：79KB）」こちらを印刷してご利用ください。
旅券（パスポート）の写し	旅券番号がわかるようにコピーしてください。
現住所が記載された本人確認書類の写し	マイナンバーカード（表面のみ）、運転免許証、保険証等 ※保険証の写しをご用意いただく場合、写しに記載されている被保険者等の記号・番号及び保険者番号をマスキング（黒塗り）してお送りください。
クーポン券番号及び接種事実の確認のために必要な書類	クーポン券（接種券）の写し及び予防接種済証の写し ※予防接種済証がない場合は下記いずれかの書類の写しをご用意ください。 接種記録書（医療従事者等の方）の写し 予診票（本人控）の写し
返信用封筒	自分が住民登録している住所を記載し、切手を貼ったものをご用意ください。（返送先は原則、住民登録地に限ります。） 速達等での返送を希望される方はあらかじめ速達分の料金を切手に貼ってお送りください。

クーポン券（接種券）の写し及び予防接種済証は下図の赤枠部分がわかるようにコピーしてください。

クーポン券（接種券）の写しがない場合、交付までに通常よりお時間がかかる場合があります。

代理人による申請

接種を受けた本人以外が申請する場合は委任状が必要です。同世帯のかたや、ご家族のかたに対する申請についても委任状が必要となります。

• 委任状の参考様式（PDF：27KB）こちらを印刷してご利用ください。
• 代理人の住所に送付する場合は以下の書類について本人ではなく代理人のものをお送りください。

代理人による申請の場合、本人ではなく代理人のものが必要な書類

住所の確認できる本人確認書類の写し	代理人のマイナンバーカード（表面のみ）、運転免許証、保険証等 ※保険証の写しをご用意いただく場合、写しに記載されている被保険者等の記号・番号及び保険者番号をマスキング（黒塗り）してお送りください。
返信用封筒	代理人の住民登録地の住所を記載し、切手を張ったものをご用意ください。 速達等での返送を希望される方はあらかじめ速達分の料金を切手に貼ってお送りください。

旅券（パスポート）に、旧姓、別姓、別名の併記があるかた

上記必要書類に加えて、クーポン券等に記載されている氏名と、パスポートに記載されている氏名のつながりがわかる書類の写しが必要です。

（例）旧姓、別姓、別名が確認できる、戸籍謄（抄）本、住民票の写し、マイナンバーカード等

接種証明書は海外渡航に必要な証明として発行するため、証明書に記載する氏名等の内容はパスポートの記載と同じになります。

パスポートとクーポン券等で氏名が異なり、クーポン券等の氏名で証明発行を希望する場合は、先にパスポートの記載内容を変更する必要があります。

（例）最近結婚したので婚姻後の姓で証明書を発行したいが、パスポート記載の氏名が旧姓のままである。この場合、先にパスポートの氏名を更新してから、接種証明書の申請をしてください。

送付先

必要書類をご用意の上、下記担当までご郵送ください。

〒170-0013　東京都豊島区東池袋4-42-16

豊島区池袋保健所　新型コロナウイルスワクチン接種証明書担当　宛

問い合わせ先

豊島区のワクチン接種証明書の申請手続き等に関しては、豊島区新型コロナウイルスワクチンコールセンターへお問い合わせください。

0120-567-153（平日・土日祝日9時から18時）

接種証明書の意義などの制度全般に関しては、厚生労働省の新型コロナワクチンコールセンターへお問い合わせください。

0120-761-770（平日・土日祝日9時から21時）

その他

証明書の様式

以下の様式を偽造防止用紙に印刷し、交付します。

その他の予防接種証明書について

新型コロナウイルスワクチン以外の予防接種に関する証明は、以下のリンクよりご確認ください。

「予防接種証明書の発行について」

 

 

 

更新日：2021年8月16日