Ｒ５ - 養護者虐待 相談・通報・届出受付票 様式1-1
相談年月日 年 月 日 時 分 対応者： 所属機関：
相談者
（通報者）
氏 名 受付方法 □電話 □来所 □その他( )
住所または
所属機関名
電話番号
本人との
関係
□本人 □家族親族（同居・別居）続柄： □近隣住民・知人 □民生・児童委員
□相談支援事業所 □障害福祉サービス事業所 □教育機関 □職場
□医療機関 □警察 □その他（ ）
【本人の状況】
氏 名 性別 男・女生年月日□昭和□平成□令和 年 月 日 年齢 歳
現 住 所
住民票登録住所 □同左 □異
電話： その他連絡先： 続柄：
居 所 □持家 □借家（ ） □施設（ ） □その他（ ）
支援区分
介護保険
□非該当 □区分（ ） □申請中（ 月 日） □本申請 □申請予定 □介護保険（ ）
利用ｻｰﾋﾞｽ
障害福祉サービス□有（ ） □無
その他サービス □有（ ） □無 相談支援事業所
主障害□身体障害（ ） □知的障害（ ） □精神障害（ ） □発達障害 □難病（ ）
障害者手帳□有（種別： 等級： ） □無 その他特記事項：
行動障害
□強い（区分３、行動 □認定調査無いが □あるが □ない □不明（理由： ）
関連項目８点以上） 左記と同程度 左記以下
経済状況 生活保護受給 □有 □無
【医療的ケア・サービス】
【ジェノグラム・エコマップ】【虐待の疑われる養護者の状況】
氏 名年齢 歳
続 柄
□親（ ） □配偶者（ ）
□子（ ） □子の配偶者（ ）
□その他（ ）
連絡先
電話番号職業
その他家族
【成育歴】
資料第12 号
【主訴・相談の概要】
相談内容
虐待の
可能性
□身体的虐待 □性的虐待 □心理的虐待 □介護・世話の放棄・放任 □経済的虐待
・いつから：
・誰から：
・どこで：
・どのように：
・頻度は：
・本人の状態は：
・現在の様子：
情報源
相談者(通報・届出者)は □実際に目撃した □怒鳴り声や鳴き声、物音等を聞いて推測した
□本人から聞いた □関係者（ ）から聞いた
【ADL とIADL】
ADL IADL
食事 掃除
移動 料理
排泄 洗濯
入浴 買い物
着替え電話対応
服薬管理
金銭管理
社団法人日本社会福祉士会作成 VｅｒⅡを元に作成