別記第7号様式の4(第8条第6項関係)
建築物再使用届
　下記の建築物を再使用したいので、豊島区建築基準法施行細則第8条第6項の規定により　　　　　　　　届け出ます。
年　　月　　日　
　豊　島　区　長
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあつては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)

記	
　	１	所有者の住所及び氏名	　	　	
	２	管理者の住所及び氏名	　		
	３　建築物の概要	(1)　所在地	住居表示		
			（地名地番）		
		(2)　名称	　		
		(3)　用途	　		
		(4)　構造	　		
		(5)　規模	　　階数　（地上　　階・地下　　階）、延べ面積　（　　　　　　m2）		
	４	確 認 済 証 交 付 者確認済証交付年月日及び番号	　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　号　		
	５	使用休止届届出日（使用休止期間）	　　　　　　　　　　年　　月　　日
（使用休止期間：　　年　　月　　日　から　　年　　月　　日　まで）		
	６	前回報告年月日及び番号	　　　　　　　　　　年　　月　　日　　番号		
	７	再使用開始年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日		
	※受付欄	　		
　(注意)
　　１　※印のある欄は、記入しないでください。
　　２　再使用する建築物の定期調査報告書（第7号様式）、付近見取図、配置図、各階平面図及び定期調査票を添付してください。	
(日本産業規格Ａ列４番)