別記第8号様式の2の2（第10条第10項関係）

特定建築設備等再使用届

下記の特定建築設備等を再使用したいので、豊島区建築基準法施行細則第10条第10項の規定　　　　　により届け出ます。

年　　月　　日
　豊　島　区　長

届出者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　（　　）
法人にあつては、その事務所の所在地、名称
及び代表者の氏名

記

１所有者の住所及び氏名	

２管理者の住所及び氏名	

３　建築物の概要	
(1) 所　在　地	
住居表示	

	
（地名地番）	

(2) 名　　　称	

	
(3) 用　　　途	

	
(4) 規　　　模	
階数（地上　　　階・地下　　　階)、　延べ面積（　　　　㎡）	

４	
特定建築設備等の
種類、用途及び構造	

	

５	
確認済証交付者
確認済証交付年月日
及び番号	

年　　月　　日　　　　　　　　　号	

６	
使用休止届届出日
(使用休止期間)	
年　　月　　日
（使用休止期間： 　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで）	

７	
前回報告年月日
及び番号	
防火設備：　　　　　年　　月　　日　　　番号	

	
建築設備：　　　　　年　　月　　日　　　番号	

	
昇降機等：　　　　　年　　月　　日　　　番号	

８	
再使用開始年月日	
　　　　　　　　　　年　　月　　日

※受付欄	

（注意）
１　※印のある欄は、記入しないでください。
２　建築基準法施行規則第６条第３項及び第４項又は第６条の２の２第３項及び第４項に規定する書類のうちそれぞれ該当するものを添付してください。	
	
(日本産業規格Ａ列４番）