別記第8号様式の5（第10条の5関係）

建築物等の所有者等変更届

定期報告対象建築物等の所有者等を下記のとおり変更したので、豊島区建築基準法施行　　　　　　細則第10条の5の規定により届け出ます。

年　　月　　日
　豊　島　区　長

届出者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　（　　）
法人にあつては、その事務所の所在地、名称
及び代表者の氏名

記

１　定期報告対象建築物等	
(1) 建築物等の所在地	
住居表示	

	
(地名地番）	

(2) 建築物の名称	

	
(3) 建築物の用途	

	
(4) 検査対象防火設備	

	
(5) 検査対象建築設備	

	
(6) 検査対象昇降機等	

	
(7)	
前回報告年月日
及び番号	
特定建築物　　　　　年　　月　　日　　　番号	

	
	
防火設備　　　　　　年　　月　　日　　　番号	

	
	
建築設備　　　　　　年　　月　　日　　　番号	

	
	
昇降機等　　　　　　年　　月　　日　　　番号	

２　変更事項	
(1)	
所有者の住所
及び氏名	
新	

	
	
旧	

(2)	
管理者の住所
及び氏名	
新	

	
	
旧	

(3)	
建築物の名称	
新	

	
	
旧	

３	
変更した日	
　　　　　　　　 　　　　年　　月　　日	

４	
変更の理由	

※受付欄	

（注意）
１　※印のある欄は、記入しないでください。
２　変更事項のうち該当する項目について記入してください。	
	
(日本産業規格Ａ列４番）