必要書類
新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書	「申請書（PDF：120KB）」を印刷してご利用ください。申請書の「日本国内用」・「海外用及び日本国内用」にチェックがない場合、旅券（パスポート）の有無により証明書の種類を判断します。
旅券（パスポート）の写し海外用（国内兼用）のみ必要です。	旅券番号がわかるようにコピーしてください。海外用（国内兼用）の証明書を希望する方のみ必要です。【注意】2回目以降の申請の場合でも必ず旅券の写しをご提出してください。(提出がない場合は交付できません)
現住所が記載された本人確認書類の写し	マイナンバーカード（表面のみ）、運転免許証、保険証等のうち、1点 ※保険証の写しをご用意いただく場合、写しに記載されている被保険者等の記号・番号及び保険者番号をマスキング（黒塗り）してお送りください。
接種券番号及び接種事実の確認のために必要な書類	接種券の写し及び予防接種済証の写し ※予防接種済証がない場合は下記いずれかの書類の写しをご用意ください。接種記録書（医療従事者等の方）の写し予診票（本人控）の写し
返信用封筒（PDF：38KB）	自分が住民登録している住所を記載し、切手を貼ったものをご用意ください。（返送先は原則、住民登録地に限ります。）速達等での返送を希望される方はあらかじめ速達等分の郵便切手を封筒に貼ってお送りください。同世帯または同住所（住民登録地）から複数名の請求をする場合、返信用封筒は1通のみご用意ください。

不足する書類がある場合、交付までに通常よりお時間がかかる場合があります。

申請受付後、送付先に疑義がある場合等は、確認のご連絡をさせていただく場合がございます。

接種券イメージ

クーポン券イメージ

代理人による申請

接種を受けた本人以外が申請する場合は委任状が必要です。同世帯のかたや、ご家族のかたに対する申請についても委任状が必要となります。

委任状の参考様式（PDF：32KB）こちらを印刷してご利用ください。
代理人の住所に送付する場合は以下の書類について本人ではなく代理人のものをお送りください。

代理人による申請の場合、本人ではなく代理人のものが必要な書類
代理人の現住所が記載された本人確認書類の写し	代理人の、マイナンバーカード（表面のみ）、運転免許証、保険証等のうち、1点 ※保険証の写しをご用意いただく場合、写しに記載されている被保険者等の記号・番号及び保険者番号をマスキング（黒塗り）してお送りください。
返信用封筒（PDF：38KB）	代理人の、住民登録している住所を記載し、切手を貼ったものをご用意ください。（返送先は原則、住民登録地に限ります。）速達等での返送を希望される方はあらかじめ速達等分の郵便切手を封筒に貼ってお送りください。同世帯または同住所（住民登録地）から複数名の請求をする場合、返信用封筒は1通のみご用意ください。

申請受付後、送付先に疑義がある場合等は、確認のご連絡をさせていただく場合がございます。

旅券（パスポート）に、旧姓、別姓、別名の併記があるかた（海外用の紙の証明をご希望のかた）

上記必要書類に加えて、接種券等に記載されている氏名と、パスポートに記載されている氏名のつながりがわかる書類の写しが必要です。

（例）旧姓、別姓、別名が確認できる、戸籍謄（抄）本、住民票の写し、マイナンバーカード、旅券（パスポート）等

接種証明書は海外渡航に必要な証明として発行するため、証明書に記載する氏名等の内容はパスポートの記載と同じになります。

パスポートと接種券等で氏名が異なり、接種券等の氏名で証明発行を希望する場合は、先にパスポートの記載内容を変更する必要があります。

（例）最近結婚したので婚姻後の姓で証明書を発行したいが、パスポート記載の氏名が旧姓のままである。この場合、先にパスポートの氏名を更新してから、接種証明書の申請をしてください。

送付先

必要書類をご用意の上、下記担当までご郵送ください。

〒170-0013

東京都豊島区東池袋4-42-16

豊島区池袋保健所保健予防課

新型コロナウイルスワクチン接種証明書担当宛

その他

証明書の様式

以下の様式をA4サイズの白紙に印刷し、交付します。

豊島区に接種記録が6回以上ある場合、そのうち直近5回分の接種記録が接種証明書に記載されます。

新型コロナ予防接種証明書241001

この様式は海外用（国内兼用）です。

お問い合わせ

豊島区池袋保健所保健予防課予防接種グループ
電話番号：03-4566-4115

更新日：2024年10月7日

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