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23区外で定期予防接種を受ける場合、「予防接種実施依頼書」の交付申請が必要です。なお、任意予防接種の場合は不要です。
「予防接種実施依頼書」に基づいて接種した定期予防接種のみ「予防接種費用助成金」の交付対象となります。
定期予防接種は、住所地を管轄する自治体が実施するように定められています。
やむを得ない事情により住所地外（23区外）で定期予防接種を希望する場合、予防接種を希望する自治体の了承を得たうえで、定期予防接種を受けることができます。
その際、豊島区が区民の定期予防接種を他の自治体に依頼する「予防接種実施依頼書」を発行いたします。
この「予防接種実施依頼書」に基づいて接種をすることにより、万が一、予防接種による健康被害が発生した場合、予防接種法による救済措置の対象となります。
「予防接種実施依頼書」の発行には、下記の通り申請が必要です。なお、申請から発行までに2週間ほどお時間がかかります。接種に間に合うよう、事前に申請してください。
申請書と記入例は下記からダウンロード、または窓口にてお渡しします。
なお、消えるボールペン、修正テープ等は使用しないでください。原本をご提出ください。
（お問い合わせ、提出先）
〒170-0013豊島区東池袋4-42-16
池袋保健所保健予防課予防接種担当（☎03-4566-4115）
「予防接種実施依頼書」の申請から、定期予防接種助成金申請までの流れは下記フロー図をご参照ください。
平成28年4月1日より23区外で接種した定期予防接種の費用助成が始まりました。
下記3点の条件すべてに該当するかた
（*1）豊島区が定める自己負担額
インフルエンザ：2,500円、高齢者肺炎球菌：4,000円（令和6年度接種分は1,500円）
ただし、費用区分が「免除」のかたは、上記金額以下の実費が生じた場合も申請可能です。
実費（ただし接種した年度の豊島区の定期予防接種委託契約金額が上限）
高齢者の予防接種の場合、豊島区が定める自己負担額を除いた金額（上限金額あり）を助成します。
接種後、窓口にて申請してください。申請書に記載された口座に振り込みます。なお入金まで申請後3か月ほどかかります。
予防接種費用助成金申請書兼口座振替依頼書は窓口にも用意がございますので、申請時にご記入いただくことも可能です。
助成金を振り込む口座は、原則、子どもの予防接種は保護者、高齢者の予防接種は被接種者本人となります。
その他の口座に振込を希望する場合は委任状が必要です。
該当する場合は、下記委任状記入例を利用、または参考にして、子どもの予防接種は保護者が、高齢者の予防接種は被接種者本人が作成してください。
接種後1年以内。
| 申請窓口 | 所在地 |
|---|---|
| 池袋保健所保健予防課 | 東池袋4-42-16 |
| 長崎健康相談所 | 長崎2-27-18 |
| 池袋保健所出張窓口（豊島区役所4階） | 南池袋2-45-1 |
窓口受付時間：月曜日から金曜日（祝祭日・年末年始を除く）の午前8時30分から午後5時
お問い合わせ
電話番号：03-4566-4115