23区外で定期予防接種を希望されるかたへ
- 定期予防接種は、住所地を管轄する自治体が実施するよう定められています。やむを得ない事情により住所地外(23区外)で定期予防接種を受ける場合、予防接種を希望する自治体の了承を得たうえで、定期予防接種を受けることができます。
- 予防接種実施依頼書を申請し、申請にもとづき豊島区が交付した「予防接種実施依頼書」を使用し予防接種を受け、その後1年以内に「予防接種費用助成金」の費用助成の申請をすると、接種費用の一部もしくは全額の助成がされます。（助成には上限があります。）
依頼書の交付申請から費用助成金交付までの流れ
【ステップ1】「予防接種実施依頼書」の交付申請をします。
【ステップ2】予防接種を受けます。
- 豊島区から交付された「予防接種実施依頼書」を医療機関（施設）に提出します。
- 予防接種を受けます。
- 接種費用を全額支払います。
- 領収書と接種記録を受け取ります。
【ステップ3】定期予防接種費用の助成金申請をします。
- 保健所へ領収書原本等必要書類一式を提出します。
- 保健所は、申請書類の審査の完了後「交付決定通知」を申請者に送付し、指定口座に助成金を振り込みます。なお、入金まで申請後3か月ほどかかります。
予防接種実施依頼書の交付申請（予防接種を受ける前に申請してください）
- 施設入所や入院、ご家族の介護事情などの理由により、住所地外（23区外）で定期予防接種を希望する場合、区民の定期予防接種を他の自治体に依頼する「予防接種実施依頼書」が必要です。
「予防接種医実施依頼書」の交付申請から発行までに2週間ほどお時間がかかります。接種に間に合うよう、事前に申請してください。
- 「予防接種実施依頼書」に基づいて接種をすることにより、万が一、予防接種による健康被害が発生した場合、予防接種法による救済措置の対象となります。
申請方法
- 接種を希望する自治体に下記3点を確認し、了承を得てください。
- 「予防接種実施依頼書」の依頼先はどこか。（市町村長か、医療機関長か）
- 「予防接種実施依頼書」送付先はどこか。（申請者か、自治体の担当部署か）
- 「予防接種実施依頼書」があれば先方の自治体の費用助成が受けられるか。（自己負担が発生するか否か）
- 記入例を参考に申請書を作成し、池袋保健所保健予防課へ郵送するか、池袋保健所窓口に提出してください。
申請書と記入例は下記からダウンロード、または窓口にてお渡しします。
なお、消えるボールペン、修正テープ等は使用しないでください。原本をご提出ください。
（お問い合わせ、提出先）
〒170-0013豊島区東池袋4-42-16
池袋保健所保健予防課予防接種担当（☎03-4566-4115）
「予防接種実施依頼書」の申請から、定期予防接種助成金申請までの流れは下記フロー図をご参照ください。
定期予防接種費用の助成金申請
対象者
下記3点の条件すべてに該当するかた
- 接種時に豊島区に住民登録があるかた
- 豊島区が発行した「予防接種実施依頼書」に基づき、定期予防接種を受け、接種日から1年を経過していないかた
- 定期予防接種を接種した際、依頼先自治体の費用助成がなく実費を負担したかたで、下記1か2のいずれかに該当するかた
- 子どもの定期予防接種をうけたかた
- 高齢者の定期予防接種をうけたかたで、豊島区が定める自己負担額を超える実費を負担したかた（*1）
（*1）豊島区が定める自己負担額
インフルエンザ：2,500円、高齢者肺炎球菌：4,000円（令和6年度接種分は1,500円）、新型コロナウイルス2,500円
ただし、費用区分が「免除」のかたは、上記金額以下の実費が生じた場合も申請可能です。
助成額
実費（ただし接種した年度の豊島区の定期予防接種委託契約金額が上限）
高齢者の予防接種の場合、豊島区が定める自己負担額を除いた金額（上限金額あり）を助成します。
申請方法
接種後、窓口にて申請してください。申請書に記載された口座に振り込みます。なお入金まで申請後3か月ほどかかります。
必要書類
- 本人確認書類（マイナンバーカード、自動車運転免許証など）
- 医療機関発行の領収書の原本（及び診療明細書もしくは各ワクチンの単価のわかるもの）
- 接種記録が確認できる母子手帳、または接種済みの記載がある予診票（コピー可）
- 印鑑（朱肉を使用するもの。スタンプ式のものは不可。）
- 銀行口座のわかるもの（銀行名、支店名、口座種別、口座番号、名義をその場で記入できれば可。通帳等原本は不要。）
- 【高齢者で生活保護を受給している方のみ】生活保護受給証明書
- 予防接種費用助成金申請書兼口座振替依頼書
予防接種費用助成金申請書兼口座振替依頼書は窓口にも用意がございますので、申請時にご記入いただくことも可能です。
注意点
助成金を振り込む口座は、原則、子どもの予防接種は保護者、高齢者の予防接種は被接種者本人となります。
その他の口座に振込を希望する場合は委任状が必要です。
該当する場合は、下記委任状記入例を利用、または参考にして、子どもの予防接種は保護者が、高齢者の予防接種は被接種者本人が作成してください。
委任状記入例（PDF：53KB）
申請期間
接種後1年以内。
申請窓口
| 申請窓口 |
所在地 |
| 池袋保健所保健予防課 |
東池袋4-42-16 |
| 長崎健康相談所 |
長崎3-6-24 |
| 池袋保健所出張窓口（豊島区役所4階） |
南池袋2-45-1 |
窓口受付時間：月曜日から金曜日（祝祭日・年末年始を除く）の午前8時30分から午後5時