【新規指定・指定更新申請書】地域密着型サービス

新規指定申請については、少なくともサービス開始の3か月前には事前相談及び書類提出をお願いします。

指定更新申請については、更新日の3か月程度前に個別に更新のご案内をさせていただきます。

申請書様式の変更

介護保険法施行規則の一部改正等に伴い、令和6年4月から申請書の様式を変更し、添付書類も簡素化しました。申請にあたってはこのページに掲載している新様式をご使用ください。

新規指定申請 様式

• 【夜間対応型訪問介護】新規指定申請様式（エクセル：256KB）
• 【認知症対応型通所介護】新規指定申請様式（エクセル：456KB）
• 【小規模多機能型居宅介護】新規指定申請様式（エクセル：319KB）
• 【認知症対応型共同生活介護】新規指定申請様式（エクセル：360KB）
• 【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】新規指定申請様式（エクセル：263KB）
• 【地域密着型通所介護】新規指定申請様式（エクセル：402KB）
• 【看護小規模多機能型居宅介護】新規指定申請様式（エクセル：321KB）

指定更新申請 様式

• 【夜間対応型訪問介護】指定更新申請様式（エクセル：255KB）
• 【認知症対応型通所介護】指定更新申請様式（エクセル：458KB）
• 【小規模多機能型居宅介護】指定更新申請様式（エクセル：319KB）
• 【認知症対応型共同生活介護】指定更新申請様式（エクセル：360KB）
• 【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】指定更新申請様式（エクセル：263KB）
• 【地域密着型通所介護】指定更新申請様式（エクセル：402KB）
• 【看護小規模多機能型居宅介護】指定更新申請様式（エクセル：321KB）

 

【お問い合わせ・提出先】

　〒171-8422　
　豊島区南池袋2-45-1　豊島区役所4階　
　介護保険課　事業者指定グループ　
　03-4566-2468（直通） Eメール：A0029026@city.toshima.lg.jp

更新日：2024年4月1日