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短期利用に係る届出書【(介護予防)小規模多機能型居宅介護・(介護予防)認知症対応型共同生活介護】

小規模多機能型居宅介護及び認知症対応型共同生活介護における短期利用型の介護給付費の算定要件については、各サービスの短期利用に関する届出書をご確認ください。

【共通】必要書類

【(介護予防)小規模多機能型居宅介護】短期利用に係る届出書

(介護予防)小規模多機能型居宅介護で短期利用を新たに開始する場合は,介護給付算定に係る体制等に関する届出書、介護給付費算定に係る体制状況一覧表に加え(介護予防)小規模多機能型居宅介護短期利用に係る届出書、運営規程及びその変更届、重要事項説明書、勤務形態一覧表を提出してください。

算定には適用月の前月15日までに届出が必要です。

運営規程の変更は変更の日から10日以内に届け出てください。 

運営規程、重要事項説明書に盛り込むべき内容【参考例】

  • 次の条項を参考にして短期利用居宅介護に関する内容を盛り込んでください。
  • 契約書・重要事項説明書(料金表等)にも、同様に短期利用に関する事項を追記してください。

参考例

(短期利用居宅介護)

第〇条 本事業所は、次の場合に限り、本事業所に登録のない者に対し、短期利用居宅介護を提供する。
(1) 本事業所の登録者の数が、登録定員未満であること。
(2) 利用者の状態や利用者の家族等の事情により、利用者を担当する指定居宅介護支援事業所の介護支援専門員(以下「居宅介護支援専門員」という。)が、緊急に利用することが必要と認めること。
(3) 本事業所の介護支援専門員が、短期利用居宅介護を提供しても、登録者に対する小規模多機能型居宅介護の提供に支障がないと認めること。
2 短期利用居宅介護の開始に当たっては、あらかじめ7日以内(利用者の日常生活上の世話を行う家族等の疾病等やむを得ない事業がある場合は14日以内)の利用期間を定めるものとする。
3 短期利用居宅介護の利用に当たっては、居宅介護支援専門員が作成する居宅介護サービス計画の内容に沿い、本事業所の介護支援専門員が小規模多機能型居宅介護計画を作成することとし、当該小規模多機能型居宅介護計画に従いサービスを提供する。

【(介護予防)認知症対応型共同生活介護】短期利用に係る届出書

(介護予防)認知症対応型共同生活介護で短期利用を新たに開始する場合は介護給付算定に係る体制等に関する届出書、介護給付費算定に係る体制状況一覧表に加え、(介護予防)認知症対応型共同生活介護短期利用に係る届出書、運営規程、重要事項説明書、介護従業者の研修修了証の写し、勤務形態一覧表を提出してください。

算定には適用月の前月15日までに届出が必要です。

運営規程の変更は変更の日から10日以内に届け出てください。

運営規程、重要事項説明書に盛り込むべき内容【参考例】

  • 次の条項を参考にして短期利用共同生活介護に関する内容を盛り込んでください。
  • 契約書・重要事項説明書(料金表等)にも、同様に短期利用に関する事項を追記してください。 

 参考例

(短期利用共同生活介護)

第〇条 本事業所は、各共同生活住居の定員の範囲内で、空いている居室や短期利用者専用の居室等を利用し、短期利用の指定認知症対応型共同生活介護(以下「短期利用共同生活介護」という。)を提供する。
2 短期利用共同生活介護の定員は一の共同生活住居につき1名とする。
3 短期利用共同生活介護の利用は、あらかじめ30日以内の利用期間を定めるものとする。
4 短期利用共同生活介護の利用に当たっては、利用者を担当する居宅介護支援専門員が作成する居宅サービス計画の内容に沿い、本事業所の計画作成担当者が認知症対応型共同生活介護計画を作成することとし、当該認知症対応型共同生活介護計画に従いサービスを提供する。
5 入居者が入院等のために、長期にわたり不在となる場合は、入居者及び家族の同意を得て、短期利用共同生活介護の居室に利用することがある。なお、この期間の家賃等の経費については入居者ではなく、短期利用共同生活介護の利用者が負担するものとする。
6 短期利用共同生活介護の利用者の入退居に際しては、利用者を担当する居宅介護支援専門員と連携を図ることとする。

 

【お問い合わせ・提出先】

 〒171-8422 
 豊島区南池袋2-45-1 豊島区役所4階 
 介護保険課 事業者指定グループ 
 03-4566-2468(直通)  Eメール:A0029026@city.toshima.lg.jp

お問い合わせ

介護保険課事業者指定グループ

電話番号:03-4566-2468

更新日:2022年5月10日