特別区民税・都民税口座振替依頼書（ダウンロード版）
特別区民税・都民税（普通徴収分）の口座振替依頼書は、ダウンロードして使用することができます。
ダウンロード版をご利用になる場合は、次の点にご注意ください。
書式
必ず次のとおり印刷してください。
- 印刷サイズ：日本工業規格A4縦（拡大・縮小印刷は不可）
- 印刷色：表裏とも白色、印字は黒色
- 紙質：一般的なコピー用紙と同等のもの（感熱紙及びロール紙等は不可）
- 印刷：片面印刷
記入における留意事項
- パソコン等により入力したものはお取り扱いできません。手書きにより記入・押印してください。
- 必ず口座名義人の届出印で押印をお願いします。
- レイアウトを改ざんしたものについてはお取り扱いできません。
ご注意
- ダウンロード版口座振替依頼書は、必ず豊島区役所税務課まで郵送または持参してください。金融機関、ゆうちょ銀行及び郵便局窓口、区民事務所ではお取り扱いできません。
- 金融機関への承認には、金融機関届出印の押印された原本が必要ですので、FAX・メール等によるお申込みはできません。
- 封筒はお客様ご自身でご用意ください。
- 封筒には「特別区民税・都民税口座振替依頼書」のみ封入してお送りください。
- 印影のかすれ、にじみにご注意ください。（届出印等に不備があると、金融機関の承認が得られず口座振替が開始できません。）
- 控えが必要な場合は、お客様ご自身でコピー等をお取りください。
ダウンロード版口座振替依頼書の送付先・お問い合わせ先
〒171-8422
東京都豊島区南池袋2-45-1
豊島区役所税務課収納グループ口座振替担当
電話03-4566-2359（直通）
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記入例をよくお読みいただき、ご記入ください。
口座振替依頼書
特別区民税・都民税口座振替依頼書（ダウンロード版）（PDF：54KB）
記入例等
特別区民税・都民税口座振替依頼書（ダウンロード版）記入例（PDF：74KB）