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委任状について(国民健康保険の届出)

  • 窓口に来庁されるかたが、世帯主または同一世帯のかた以外(代理人)の場合は、委任状が必要です。(同一の住所にお住まいでも、住民票上の世帯が別の場合は、委任状が必要です。)
  • 必ず、代理人の本人確認書類(運転免許証、パスポート、マイナンバーカードなど写真および氏名、生年月日のある官公署発行のもの)をお持ちください。保険証や還付金、その他書類等について委任状に「受領」の記入があっても、本人確認書類がない場合は、郵送扱いとさせていただきます。

委任状の記入例

委任状は必ず、本人(委任者)が全文自筆でお書きください。

記入する内容

  1. 記入日
  2. 本人(委任者)の住所・氏名・生年月日・捺印・連絡先
  3. 委任する内容(具体的に記入してください。詳しくは下表および委任状記入例をご覧ください。)
  4. 代理人(窓口に来るかた)の住所・氏名・生年月日
委任する内容とその記入例
委任する内容 記入例
国保加入の場合 国民健康保険加入および保険証受領
保険証再交付の場合 国民健康保険証の再交付および保険証受領
納付相談の場合

国民健康保険料の納付相談(および保険証受領…※)

※保険証の受領を伴う場合

 

対象者が複数いる場合の記入例
手続き対象者 記入例
AさんとBさん、2人分の手続きの場合 AとBの再交付手続きおよび保険証受領
同一世帯にAさんとBさんがいて、Aさんのみ手続きの場合 Aの再交付手続きおよび保険証受領

委任状の参考様式をダウンロードできます。

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更新日:2017年2月6日