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更新日:2024年12月2日

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国民健康保険課 委任状

  • 窓口に来庁されるかたが、世帯主または同一世帯のかた以外(代理人)の場合は、委任状が必要です。(同一の住所にお住まいでも、住民票上の世帯が別の場合は、委任状が必要です。)
  • 必ず、代理人の本人確認書類(マイナンバーカード・運転免許証・パスポートなど写真および氏名、生年月日のある官公署発行のもの)をお持ちください。資格確認書や還付金、その他書類等について委任状に「受領」の記入があっても、本人確認書類に不足がある場合、郵送扱いとなります。
  • 署名欄に自署する場合、押印の必要はありません。

委任状の記入例

委任状は必ず、本人(委任者)が全文自筆でお書きください。

記入する内容

  1. 記入日
  2. 本人(委任者)の住所・氏名・生年月日・捺印・連絡先
  3. 委任する内容(具体的に記入してください。詳しくは下表および委任状記入例をご覧ください。)
  4. 代理人(窓口に来るかた)の住所・氏名・生年月日
委任する内容とその記入例
委任する内容 記入例

国保加入の場合

国民健康保険加入および資格確認書または資格情報通知書(資格情報のお知らせ)受領

資格確認書または資格情報通知書(資格情報のお知らせ)再交付の場合

資格確認書または資格情報通知書(資格情報のお知らせ)の再交付手続きおよび受領

納付相談の場合

国民健康保険料の納付相談(および資格確認書または資格情報通知書(資格情報のお知らせ)受領…※)

【※】受領を伴う場合

 

対象者が複数いる場合の記入例

手続き対象者 記入例

AさんとBさん、2人分の手続きの場合

AとBの再交付手続きおよび資格確認書または資格情報通知書(資格情報のお知らせ)受領

同一世帯にAさんとBさんがいて、Aさんのみ手続きの場合

Aの再交付手続きおよび資格確認書または資格情報通知書(資格情報のお知らせ)受領

下記より、委任状の参考様式をダウンロードできます。

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