国民健康保険課　委任状

• 窓口に来庁されるかたが、世帯主または同一世帯のかた以外（代理人）の場合は、委任状が必要です。（同一の住所にお住まいでも、住民票上の世帯が別の場合は、委任状が必要です。）
• 必ず、代理人の本人確認書類（マイナンバーカード・運転免許証・パスポートなど写真および氏名、生年月日のある官公署発行のもの）をお持ちください。保険証や還付金、その他書類等について委任状に「受領」の記入があっても、本人確認書類に不足がある場合、郵送扱いとなります。
• 署名欄に自署する場合、押印の必要はありません。

委任状の記入例

委任状は必ず、本人（委任者）が全文自筆でお書きください。

記入する内容

1. 記入日
2. 本人（委任者）の住所・氏名・生年月日・捺印・連絡先
3. 委任する内容（具体的に記入してください。詳しくは下表および委任状記入例をご覧ください。）
4. 代理人（窓口に来るかた）の住所・氏名・生年月日

委任する内容とその記入例

委任する内容	記入例
国保加入の場合	国民健康保険加入および保険証受領
保険証再交付の場合	国民健康保険証の再交付手続きおよび保険証受領
納付相談の場合	国民健康保険料の納付相談（および保険証受領…※） 【※】保険証の受領を伴う場合

 

対象者が複数いる場合の記入例

手続き対象者	記入例
AさんとBさん、2人分の手続きの場合	AとBの再交付手続きおよび保険証受領
同一世帯にAさんとBさんがいて、Aさんのみ手続きの場合	Aの再交付手続きおよび保険証受領

下記より、委任状の参考様式をダウンロードできます。

• ［申請書ダウンロード］国民健康保険加入等用委任状様式（PDF：325KB）

更新日：2021年2月12日