第13号様式「氏名等変更届出書」,第14号様式「廃止届出書」,「有害物質取扱状況報告書」,第15号様式「承継届出書」の様式をまとめたエクセルデータを用意しました。
共通書式（エクセル：67KB）
「入力シート」に必要事項を記入すれば各書式シートに転記されるので印刷してください。
メールの場合は自動生成するボタンを用意してありますので資料1部と共通書式をそのまま添付して送信ください。

工場に関する申請・届出様式

第7号様式「工場（設置・変更）認可申請書」

工場を設置しようとするとき
作業内容や施設の配置、公害の防止方法などを変更するとき

届出時期等

工場の設置（変更）工事を始める60日前までに、あらかじめ認可を受けなければなりません。
豊島区では土壌汚染の可能性を確認するため使用化学物質一覧を提出していただきます。

申請手数料

作業場の床面積の合計に応じた手数料がかかります。申請の前にあらかじめご相談ください。

注意事項

工場認可申請は郵送やメールでの提出を受け付けていません。事前にお問い合わせのうえ、窓口での提出をお願いします。
工事後、工場完成届出書を提出し、区の認定を受けた後でなければ、工場の使用を開始できません。

（第7号様式）工場設置(変更)認可申請書（ワード：74KB）

使用化学物質一覧（ワード：18KB）

第9号様式「工事完成届出書」

認可を受けた工場の工事が完成したとき

届出時期等

工事が完成してから15日以内に、区へ提出してください。
届出後、区が検査します。その後区が発行した認定書を受けた後でなければ、工場の使用を開始できません。

（第9号様式）工事完成届出書（ワード：16KB）

指定作業場に関する届出様式

第16号様式「指定作業場（設置・変更）届出書」

指定作業場を設置しようとするとき
作業内容や施設の配置、公害の防止方法などを変更するとき

届出時期等

指定作業場の設置（変更）工事着手予定日の30日前までに届け出てください。

豊島区では土壌汚染の可能性を確認するため使用化学物質一覧を提出していただきます。

（第16号様式）指定作業場（設置・変更）届出書（ワード：88KB）

使用化学物質一覧（ワード：18KB）

揚水施設に関する届出様式

様式「揚水施設（設置・変更）届出書」

工場・指定作業場に伴わず揚水施設を設置しようとするとき
工場・指定作業場に伴わない揚水施設の構造、揚水量などを変更するとき

届出時期等

揚水施設の設置（変更）予定日の30日前までに届け出てください。
添付書類
（1）近隣図（半径50m以内の建物用途がわかる地図）
（2）配置図（敷地図に井戸のある場所を図示したもの）
（3）井戸の構造図
（4）給水系統図（地下水がどのような用途で使用されているのかがわかるフロー図）
（5）揚水機のカタログ
（6）水量測定器のカタログ
（7）水位計のカタログ
地質柱状図と電気検層図を作成する場合には、添付してください。

豊島区ではポンプ設置時に区職員が立会をしますので、必ず事前に届出を行ってください。

（様式）揚水施設（設置・変更）届出書（エクセル：45KB）

「入力シート」に必要事項を記入すれば「地下水揚水施設設置・変更届出書」「地下水揚水施設の構造等」シートに転記されるので印刷してください。
メールの場合は自動生成するボタンを用意してあります、資料1部と揚水施設（設置・変更）届出書をそのまま添付して送信ください。

（様式）揚水施設（設置・変更）届出書（ワード：16KB）