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小児慢性特定疾病の医療費助成を申請するには(区民の方へ)

申請者・申請先

申請者の基準

原則、申請者が豊島区に住んでいること

患者年齢 医療保険等の種類  申請者
18歳未満 被用者保険(健康保険組合、協会けんぽ、共済等) 被保険者(医療保険で患者を扶養している方)
※単身赴任等で被保険者が患者と同居していない場合、患者と同居する保護者でも可
国民健康保険(区市町村、国民健康保険組合)
  • 世帯主又は組合員(世帯主等が同じ国民健康保険に加入している保護者である場合)
  • 保護者(世帯主等が祖父母等で患者の保護者でない場合)
18歳以上 全て  成年患者本人

保護権を持たない祖父母等は不可

申請先

施設名

住 所

電話番号

池袋保健所健康推進課

豊島区東池袋4丁目42番16号

03-3987-4172

長崎健康相談所

豊島区長崎3丁目6番24号 1階

03-3957-1191

池袋保健所出張窓口(区役所4階)

豊島区南池袋2丁目45番1号

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新規・更新申請

提出書類(重要)

提出書類の一覧及び詳細説明です。必ずご確認ください。

必要書類早見表(PDF:506KB)

【重要】提出書類について(PDF:1,267KB)

申請方法・様式(新規・更新)

新規に小児慢性特定疾病の医療費助成を申請する方は提出書類をご確認の上、上記申請先窓口に申請する必要があります。
以下の様式番号は上記「【重要】提出書類について」に対応しています。
なお、2.医療意見書は医師が国の定めた様式で作成するため、区からは配布していません。受診している医療機関に作成を依頼してください。

1.小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書兼同意書(PDF:87KB)

1.小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書兼同意書(エクセル:64KB)

3.世帯調書(PDF:91KB)

5.公的年金等の収入に係る申出書(PDF:131KB)

7.保険者からの情報提供にかかる同意書(PDF:72KB)

9.委任状(申請者以外が窓口に申請する場合)(PDF:73KB)

12.重症患者認定申請書(PDF:112KB)

14.人工呼吸器等装着者申請時添付書類(PDF:72KB)

16.同意書(区外転入者用)(PDF:65KB)

マイナンバーの記載・確認書類、申請時の身元確認及び委任の確認について

申請に当たっては、対象者のマイナンバーの記載及びマイナンバー確認書類の添付が必要となります。
マイナンバーを記載した申請書類を受け付ける場合、番号法の規定により、申請書類を提出する方の身元確認が義務付けられています。申請書類を提出される方は、該当する身元確認書類を区市町村の申請窓口にご提示ください。
マイナンバーを記載した申請書類の提出を、申請者本人が行うことができず別の者が行う場合、番号法の規定により、提出する方が代理権を有しているかを確認する必要があります。申請者から提出者への委任状を添付してください。代理権の無い方からの申請書類の提出は受け付けることができません。

更新について

引き続き医療費助成を必要とする場合は、受給者証に記載の有効期間の満了までに更新申請が必要になります。対象の方には更新時期が近付きましたら、順次更新手続きのご案内を送付します。

申請されてから新しい受給者証がお手元に届くまで、1か月半~2か月かかります。(ただし、書類の不備や、医療意見書の内容に疑義がある場合は、上記の期間を超えることがあります。)

受給者証の有効期限が過ぎてから申請された場合には、新たな有効期間の開始は、医療意見書に記載された診断年月日に遡って開始することができます。ただし、遡ることができる期間は原則申請日の1か月(やむを得ない理由がある場合は3か月)までとなります。

18歳以上の方で受給者証の有効期限が過ぎた場合、医療意見書に記載された診断年月日が18歳到達前であり、なおかつ診断年月日から区申請日までの期間が1か月以内(やむを得ない理由がある場合は最長3か月以内)の場合は18歳到達以降の更新申請も可能です。ただし、申請後の審査の結果、支給開始日の遡りが認められない場合もございますので、18歳を迎える際の更新申請につきましては、期限を超過しないよう重々ご留意ください。

※令和5年10月1日より前に、支給開始日の遡りをすることはできません。

その他申請(変更・再交付)

 (1)変更届が必要な変更

変更事項がある場合には、変更届に変更事項のみを記載していただき、必要書類を添付して、担当窓口に提出する必要があります。
必要書類については、以下の各項目をご確認ください。
変更届の様式は、窓口でも配布しています。

[どの変更でも必要な書類]

1 氏名変更

戸籍謄本又は変更した者の抄本(申請日前3か月以内に発行されたもの)

2 住所変更

区内転居は資料なし。窓口にて申請して下さい。

3 健康保険変更

全員必須 
  •  世帯調書
  •  マイナンバーを確認する書類(掲示)※国民健康保険の場合は世帯全員分、それ以外の場合は患児、申請者及び被保険者
  •  医療保険証(写)※国民健康保険の場合は世帯全員分(別保険加入者も含む)、それ以外の場合は患児のみ
該当者のみ
  • 被用者保険(健康保険組合、協会けんぽ、共済等)かつ非課税
  • 国民健康保険組合
  • 区市町村民税(非)課税証明書(1月から6月までの申請は前年度分、7月から12月の申請は本年度分)

 ※被用者保険の場合は被保険者、国民健康保険組合の場合は世帯全員分

  • 保険者からの情報提供にかかる同意書(以下、「同意書」という)
  • 区市町村国民健康保険
  •  同意書

4 対象者の住民税額等変更(負担上限額の変更を希望する場合)

全員必須 
  • 世帯調書
  • マイナンバーを確認する書類(掲示)
※国民健康保険の場合は世帯全員分、それ以外の場合は患児、申請者及び被保険者
該当者のみ
  • 被用者保険(健康保険組合、協会けんぽ、共済等)かつ非課税
  • 国民健康保険組合
  • 区市町村民税(非)課税証明書(1月から6月までの申請は前年度分、7月から12月の申請は本年度分)
※被用者保険の場合は被保険者、国民健康保険組合の場合は世帯全員分
  • 同意書
  • 区市町村国民健康保険
  • 同意書

5 申請者変更

世帯調書
マイナンバーを確認する書類(掲示)

6 マイナンバー変更

マイナンバーを確認する書類

7 自己負担上限額の特例の追加

重症患者認定 重症患者認定申請書
身体障害者手帳(写)又は障害年金証書(写)※氏名・対象部位・等級等が記載されているページ、又は医療意見書※状況により添付書類が異なります。詳しくはお問合せください。
高額かつ長期 下記のいずれか1点
  • 小児慢性特定疾病医療費助成に係る医療費総額の療養証明書
  • 指定医療機関が発行した診療報酬明細書又は明細の記載された領収書
※種別に「小特疾」等 又は 負担割合に「2割」等、小児慢性特定疾病医療受給者証を適用していることがわかる記載がある場合
  • 自己負担上限額管理票
※月額の医療費総額(10割分)が5万円を超過していることが確認できる場合
(診療報酬明細書、領収書及び自己負担上限額管理票は窓口で原本確認ができれば、写しによる提出も可)
同一世帯内按分 世帯調書
※按分対象者の受給者番号を記載
【難病のみ】按分対象者の医療保険証(写)、難病医療受給者証(写)
人工呼吸器等 人工呼吸器等装着者申請時添付書類

対象者証明書

1~3の変更 対象者証明書の交付あり 旧受給者証と引き換えに、対象者証明書を窓口から交付します。新受給者証が発行されるまでの間は、対象者証明書をお使いください。
※3で記号・番号のみの変更の場合は、対象者証明書は交付しません。引き続き現在の受給者証をお使いください。
4~7の変更 対象者証明書の交付なし 対象者証明書は交付しません。新しい受給者証がお手元に届くまでは、引き続き現在の受給者証をお使いください。

(2) (1)以外の変更について

病名の追加・変更

【必要書類】

小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書兼同意書
小児慢性特定疾病医療意見書(追加もしくは変更する疾病のもの)

【注意事項】

診断日時点で既に18歳に達している場合はできません。
病名追加の場合、認定後の有効期間は、支給開始日から現在持っている受給者証の残有効期間までとなります。
変更の場合は支給開始日から支給開始日の属する月を含めた12か月となります。

既に認定を受けている疾病につき、成長ホルモン治療(GH治療)の追加

【必要書類】

小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書兼同意書
成長ホルモン治療用意見書(初回)

【注意事項】

認定後の有効期間は、支給開始日から現在持っている受給者証の残有効期間までとなります。
成長ホルモンの治療を要する原疾患名での認定を受けていることが必要です。仮に成長ホルモン治療要する原疾患を新たに追加する場合は、上記の病名の追加が必要です。

(3) 再交付申請

受給者証を紛失又は棄損したときは、窓口に受給者証の再交付を申請してください。
再交付申請書の様式は、区の窓口にございます。
再交付申請後、対象者証明書を交付します。新受給者証が発行されるまでの間は、対象者証明書をお使いください。

医療受給者証再交付申請書(PDF:98KB)

小児慢性特定疾病認定疾病一覧(Excelデータ)

小児慢性特定疾病認定疾病一覧(エクセル:87KB)

お問い合わせ

健康推進課医療費助成グループ

電話番号:03-3987-4172

更新日:2023年11月6日