骨髄移植等の医療行為により免疫を消失した方に対する定期予防接種に相当する再接種費用助成について

豊島区では、令和元年9月1日より骨髄移植手術等の影響により定期予防接種の効果が期待できなくなった方に対して、経済的負担の軽減及び感染症へのり患防止等を図るため、定期予防接種に相当する再接種に係る費用を助成します。

※助成を受けるためには、事前申請が必要です。

助成対象者

申請日及び予防接種の再接種日において、豊島区に住民登録のある20歳未満の方で、次のすべてに該当する方

骨髄移植等の影響により医師から再接種が必要と診断された方
・国内の医療機関で予防接種実施規則第2条に定めるワクチンの再接種を希望する方
・豊島区から「再接種にかかる費用助成の対象決定通知書」の発行を受けている方

 ※ただし、ロタウイルスワクチンは除きます。5種混合および4種混合ワクチンは15歳、BCG（結核）は4歳、ヒブは10歳、小児用肺炎球菌は6歳を接種対象年齢の上限とします。

助成金額

「再接種にかかる費用助成の対象決定通知書」に基づくワクチンの再接種にかかった費用

ただし、接種ワクチンによって助成上限額があります。

申請期限

事前申請の審査の結果、区が発行した「再接種にかかる費用助成の対象決定通知書」に基づくワクチンの再接種を行った日から1年以内

実施手順

事前申請から、助成金申請までの流れは下記フロー図をご参照ください。

 骨髄移植等により免疫を消失した方に対する予防接種再接種費用助成フロー図（PDF：151KB）

1.事前申請

①申請書 ②主治医意見書 ③最新の接種記録がわかる母子手帳等の写しを池袋保健所保健予防課へ郵送するか、池袋保健所窓口に提出してください。池袋保健所で審査の上、再接種にかかる費用助成の対象決定通知書または対象外決定通知書を送付いたします。

申請書と記入例は下記からダウンロード、または窓口でお渡しします。なお、消えるボールペン、修正テープ等は使用しないでください。

＜必要書類＞

豊島区予防接種の再接種費用申請書（PDF：45KB）

豊島区予防接種の再接種費用意見書（PDF：103KB）

母子手帳等の写し（表紙・出生届出済証明書・予防接種の記録のページ）

＜お問い合わせ、提出先＞

〒170-0013豊島区東池袋4-42-16

池袋保健所保健予防課予防接種担当（☎03-4566-4115）

2.再接種

豊島区が発行する「再接種にかかる費用助成の対象決定通知書」に基づき、医療機関で再接種（窓口で全額自己負担）してください。

3.償還払い申請

接種後1年以内に以下の必要書類を持参し池袋保健所保健予防課窓口で償還払い手続きをお願いいたします。
なお、申請後入金まで3か月ほどかかります。

※決定通知書の発行日以前に接種を実施したもの及び、決定通知で認定されていない接種に関するものは助成の対象外です。

＜必要書類＞

1.再接種費用助成金申請書（PDF：85KB）
2.本人確認書類（マイナンバーカード（個人番号カード）、自動車運転免許証など）
3.医療機関発行の領収書の原本（診療明細書もしくは各ワクチンの単価のわかるもの）
4.接種記録が確認できる母子手帳、または接種済みの記載がある予診票や接種済証（いずれも原本）
5.印鑑（朱肉を使用するもの。スタンプ式のものは不可。）
6.銀行口座のわかるもの（銀行名、支店名、口座種別、口座番号、名義をその場で記入できれば可。通帳等原本は不要。）
7.豊島区が発行する再接種にかかる費用助成の対象決定通知書

注意点

助成金を振り込む口座は、原則保護者名義の口座です。