豊島区介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務を受託する事業者の方へ

新規・継続の届出をする場合

豊島区では初めて「豊島区介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務」を受託する事業所には「豊島区介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務受託に関する届出」を電子申請システムより申請お願いします。

※受託要件は、豊島区内事業所・豊島区外事業所で異なります。

提出書類

• 令和7年度豊島区介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務の一部委託について（依頼）（PDF：127KB）
• （豊島区内事業所）令和7年度受託要件（PDF：285KB）
• （豊島区外事業所）令和7年度受託要件（PDF：287KB）

電子申請システム申請フォーム

• https://logoform.jp/form/gXWR/856460（新しいウィンドウで開きます）

届出内容に変更が生じた場合

届出内容に変更が生じた場合には「変更届」を電子申請システムより申請をお願いします。併せて、受託中の高齢者総合相談センターへもご連絡ください。

電子申請システム申請フォーム

• https://logoform.jp/form/gXWR/909309（新しいウィンドウで開きます）

申請書様式

電子申請システムがご利用できない方は、下記申請書をダウンロードしてご利用ください。紙での申請をされる方は必ず、高齢者福祉課包括支援グループへご相談ください。

• （新規・継続）令和7年度届出書（エクセル：46KB）
• （新規・継続）令和7年度届出書の記入要領（PDF：124KB）
• （変更）令和7年度変更届出書（エクセル：32KB）※左記シートは「区内事業者向け」「区外事業所」に分かれています。

お願いしたいこと

• 年度内に受託できなくなった場合は包括支援グループにご連絡ください。
• 事業所指定通知書の指定期間や介護支援専門員の有効期限になる前に、有効な書類を必ず提出してください。手続きの関係ですぐに提出できない場合は包括支援グループにご連絡ください。

【問合せ】

豊島区高齢者福祉課 包括支援グループ

電話：03-4566-2431

住所：〒171-8422 豊島区南池袋2-45-1

 

更新日：2025年4月1日