高額療養費（自己負担限度額と限度額適用認定証）

病気やケガで医療機関等にかかり、1か月の医療費の負担額が自己負担限度額を超えたとき、申請により超えた分が払い戻されます。

高額療養費の対象となるかたには、診療月の3か月後以降に、世帯主あてに申請書をお送りします。書類が届きましたら、給付グループに申請してください。

（注意）診療月の翌月1日から2年を経過すると時効になり、支給されませんのでご注意ください。

70歳未満のかた

自己負担限度額

 

算定基礎額	適用 区分	自己負担限度額(月額)
901万円超	ア	252,600円＋（総医療費-842,000円）×1％ ＊（140,100円）
600万円超901万円以下	イ	167,400円＋（総医療費-558,000円）×1％ ＊（93,000円）
210万円超600万円以下	ウ	80,100円＋（総医療費-267,000円）×1％ ＊（44,400円）
210万円以下	エ	57,600円 ＊（44,400円）
住民税非課税世帯	オ	35,400円 ＊（24,600円）

(注釈)

• 算定基礎額とは総所得金額等から基礎控除額（43万円）を引いた額です。ただし、合計所得金額によっては、基礎控除額が43万円でない場合があります。
• 表中の＊（）内の金額は過去12か月以内に4回以上高額療養費の支給を受けるとき、4回目以降の自己負担限度額です。
• 住民税非課税世帯とは、国保加入者全員と世帯主が住民税非課税の世帯のかたです。
• 国民健康保険の給付の対象とならない、入院時の差額ベッド代や入院中の食事代などは含まれません。自己負担限度額に加え、別途お支払いいただきます。
• 適用区分は、現年度の住民税をもとに判定しています。判定期間は毎年8月から翌年7月末までとなります。また、国保加入者で住民税未申告のかたがいる場合「ア」の区分になります。
• 世帯構成や住民税の課税状況に変更があると、適用区分に変更がある場合があります。
• 同一月に複数の医療機関等で受診した場合、それぞれの医療機関ごとに自己負担限度額の算定をします。
• 同一医療機関等で同一月に21,000円以上自己負担したものが合算の対象になります。
• 同一医療機関でも医科と歯科、入院と外来それぞれ21,000円を超えた場合のみ合算の対象になります。
• 院外処方のあった薬局と医療機関のそれぞれの一部負担金が21,000円を満たないときも、合算して21,000円を超える場合は、高額療養費の計算に算入することができます。
• 総医療費とは、保険診療の10割分の金額のことです。

限度額適用認定証

医療機関等へ「限度額適用認定証」を提示することで、医療機関等への支払が適用区分に応じた自己負担限度額までの支払となり一時的に多額の費用を支払う必要はなくなります。（食事代、差額ベッド代などは全額自己負担になります。）

（注釈）平成24年4月1日より、外来受診や薬局においても「限度額適用認定証」を提示すれば、ひと月で一つの医療機関への支払が適用区分に応じた自己負担限度額までとなります。
限度額適用認定証は給付グループに申請してください。

なお、他の区市町村からの転入により豊島区の国民健康保険に新たに加入されるかたで、加入と同時に交付を受ける場合は、加入者全員の住民税（非）課税証明書（4月から7月転入の場合は前年度分、8月から3月転入の場合は当年度分）をお持ちいただくと、適用区分が正しく判定された証を交付できます。

（注意）

1. 保険料に未納があると限度額適用認定証の交付ができない場合があります。申請の前にご相談してください。
2. 有効期限が過ぎた場合は、再度申請していただく必要があります。限度額適用認定証は、原則として毎年8月に更新となります。必要な方は、その都度申請をしてください。

75歳到達月における自己負担限度額の特例

社会保険加入者が75歳に到達したことにより社会保険を喪失した被扶養者のかたが国保に加入した場合、その加入月のみ下記の自己負担限度額が適用されます。

（注釈）75歳到達者の誕生日が1日の場合は該当しません。

算定基礎額	自己負担限度額(月額)
901万円超	126,300円＋（総医療費-421,000円）×1％ ＊（70,050円）
600万円超901万円以下	83,700円＋（総医療費-279,000円）×1％ ＊（46,500円）
210万円超600万円以下	40,050円＋（総医療費-133,500円）×1％ ＊（22,200円）
210万円以下	28,800円 ＊（22,200円）
住民税非課税世帯	17,700円 ＊（12,300円）

表の見方および基準は上表と同じです。

70歳以上のかた（後期高齢者医療制度対象者を除く）

自己負担限度額

 

負担区分	負担割合	外来の自己負担限度額 （個人ごと）	入院および世帯ごとの自己負担限度額
現役並みIII （課税所得690万円以上）	3割	252,600円＋（総医療費-842,000円）×1％ ＊（140,100円）
現役並みII （課税所得380万円以上）	3割	167,400円＋（総医療費-558,000円）×1％ ＊（93,000円）
現役並みI （課税所得145万円以上）	3割	80,100円＋（総医療費-267,000円）×1％ ＊（44,400円）
一般	2割	18,000円 （年間144,000円上限）	57,600円 ＊（44,400円）
低所得II （住民税非課税世帯）	2割	8,000円	24,600円
低所得I （住民税非課税世帯）	2割	8,000円	15,000円

（注釈）

• 現役並み所得者とは、70歳以上で次の1.2.に該当するかたです。なお、70歳未満のとき負担区分「エ」に該当していた国保加入者がいるかたは、住民税課税所得が145万円以上でも負担区分は「一般」です。
  1. ご本人の住民税課税所得（各種控除後）が年額145万円以上ある場合
  2. 上記1.に該当するかたと同じ世帯のかた

  (注意)ただし、次のいずれかに該当する場合は、資格グループへの申請により、負担区分が「一般」となります。

  • その世帯の該当者が2人以上で、その年収が合計520万円未満（該当者が1人の世帯では年収383万円未満）の場合。
  • 該当者が1人で、年収383万円以上の場合でも、同一世帯に属する後期高齢者（旧国保被保険者）も含めた年収が520万円未満となる場合。
• 表中の＊（）内の金額は、過去12か月以内に4回以上高額療養費の支給を受ける場合（多数該当）の4回目以降の自己負担限度額です。ただし、70歳以上のかたの外来のみ（個人ごと）の高額療養費の支給は回数に含みません。また、外来の自己負担限度額には多数該当は適用されません。
• 低所得IIとは、国保加入者全員と世帯主が住民税非課税の世帯に属するかたです。
• 低所得Iとは、国保加入者全員と世帯主が住民税非課税で、各種収入等から必要経費・控除（年金の所得は控除額を80万円として計算）を差し引いた所得が0円となる世帯に属するかたです。

75歳到達月における自己負担限度額の特例

国保加入者が75歳に到達した月、および、社会保険加入者が75歳に到達したことにより社会保険を喪失した被扶養者のかたが国保に加入した場合、その加入月のみ、下記の自己負担限度額が適用されます。

（注釈）75歳到達者の誕生日が1日の場合は該当しません。

 

負担区分	負担割合	外来の自己負担限度額 （個人ごと）	入院および世帯ごとの自己負担限度額
現役並みIII （課税所得690万円以上）	3割	126,300円＋（総医療費-421,000円）×1％ ＊（70,050円）
現役並みII （課税所得380万円以上）	3割	83,700円＋（総医療費-279,000円）×1％ ＊（46,500円）
現役並みI （課税所得145万円以上）	3割	40,050円＋（総医療費-133,500円）×1％ ＊（22,200円)
一般	2割	9,000円	28,800円 ＊（22,200円）
低所得II （住民税非課税世帯）	2割	4,000円	12,300円
低所得I （住民税非課税世帯）	2割	4,000円	7,500円

表の見方および基準は上表（70歳以上のかた）と同じです。

（注意）

1. 高齢受給者証を提示すれば、各医療機関に1か月に支払う一部負担金は自己負担限度額までとなります。ただし、現役並みII、Iのかたと低所得のかたが限度額の適用を受けるには、限度額適用認定証が必要です。給付グループに申請してください。
   （注釈）平成24年4月1日より、入院だけでなく外来受診や薬局の場合も高齢受給者証または限度額適用認定証を提示すれば、ひと月に一つの医療機関で支払う一部負担金は自己負担限度額までとなります。
2. 限度額適用認定証は有効期限が過ぎた場合は、再度申請していただく必要があります。原則として毎年8月に更新となります。必要な方は、その都度申請をしてください。
3. 世帯の支給額は、まず個人ごとに外来の支給額を計算し、さらに入院の一部負担金と合わせて世帯の限度額を超えた額となります。
4. 70歳以上の国保加入者が、世帯単位の限度額を支払い、さらに、同じ世帯の70歳未満のかたが、同じ月に、同じ医療機関で21,000円以上の一部負担金を支払った場合は、高額療養費の世帯合算の対象となります。世帯合算は70歳未満のかたの限度額で計算します。
5. 入院時の食事代や差額ベッド代などは、対象外です。

 

更新日：2021年8月2日