高額療養費（自己負担限度額と限度額適用認定証）

病気やケガで医療機関等にかかり、ひと月の医療費の負担額が自己負担限度額を超えたとき、申請により超えた分が払い戻されます。

高額療養費の対象となるかたには、診療月の3か月後以降に、世帯主あてに申請書をお送りします。書類が届きましたら、給付グループに申請してください。なお、令和8年7月以降は、一度申請すれば、次回発生以降は原則申請手続きが不要となり、指定した口座に自動で振込みます。詳しくは、申請書に同封している案内をご覧ください。

（注意）都度の申請手続きが不要となった後も、振込対象者には高額療養費が発生する度に支給決定通知書を送付します。

（注意）振込口座や世帯主を変更される場合は、必ず給付グループにご連絡をお願いします。

（注意）令和8年7月よりも前、以後を問わず、既に送付している申請書については自動振込とならないため、個別に申請が必要です。お手元にある申請書は全てご提出ください。

（注意）診療月の翌月1日から2年を経過すると時効により、支給されませんのでご注意ください。

 

令和８年８月より、高額療養費制度の見直しに伴い、自己負担限度額が変更されます。

●主な変更点

＜70歳未満のかた＞

　1.「自己負担限度額【月額上限】」の見直し

　2.「自己負担限度額【年間上限】」の新設

＜70歳以上のかた（後期高齢者医療制度対象者を除く）＞

　1.「外来の自己負担限度額（個人ごと）」の見直し　

　2.「入院＋外来の自己負担限度額（世帯ごと）【月額上限】」の見直し

　3.「入院＋外来の自己負担限度額（世帯ごと）【年間上限】」の新設

　4. 住民税非課税世帯（負担区分：低所得Ⅱ）の多数回該当の新設

詳細はページ中央部からの「70歳未満のかた」および「70歳以上のかた（後期高齢者医療制度対象者を除く）」の表をご確認ください。

限度額適用認定証について

現在、発行できるのは「7年度分（令和7年8月～令和8年7月診療分）」です。

「8年度分（令和8年8月～令和9年7月診療分）」については、令和8年7月1日より受付を開始し、交付は7月21日からとなります。

 

医療費の自己負担額が高額になる場合、マイナ保険証の利用、または限度額適用認定証の提示により、医療機関等への支払が自己負担限度額までの支払となり、多額の費用を支払う必要がなくなります。

（注1）ひと月の間で複数の医療機関の支払いが自己負担限度額を超えた場合、それぞれの医療機関で自己負担限度額までのお支払いとなります。

（注2）入院時の食事代、差額ベッド代などは全額自己負担になります。

(1)マイナ保険証を利用

健康保険証利用に対応した医療機関・薬局では、マイナ保険証を利用し、限度額情報を提供すれば事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払が免除されます。

限度額認定証の事前申請は不要となりますのでマイナ保険証をぜひご利用ください。毎年の更新申請も必要ありません。転入等で新たに加入される方の場合も加入手続きから1週間後をめどに適用区分が正しく判定され、反映します。

限度額適用認定証のご案内（新しいウィンドウで開きます）

健康保険証利用に対応した医療機関・薬局（新しいウィンドウで開きます）

（2）限度額適用認定証を利用

（システムが導入されていない医療機関等にかかる場合や保険料に滞納がある世帯の場合等）

医療機関等へ「限度額適用認定証」の提示が必要な場合は、事前の申請が必要になります。また、原則として毎年8月に更新となります。有効期限が切れる際は事前に申請してください。なお、住民税未申告などの場合は、発行まで期日を要する場合があります。

 

電子申請

窓口来庁や申請書への記入が不要で、オンラインで24時間いつでも申請ができます。

以下フォームよりご申請ください。

［電子申請]【国民健康保険課】限度額適用等認定証を発行・再発行したいとき（新しいウィンドウで開きます）

なお、他の区市町村からの転入により豊島区の国民健康保険に新たに加入されるかたで、加入と同時に交付を受ける場合は、加入者全員の住民税（非）課税証明書（4月から7月転入の場合は前年度分、8月から3月転入の場合は当年度分）をお持ちいただくと、適用区分が正しく判定された証を交付できます。

（注意）

1. 保険料に未納があると限度額適用認定証の交付ができない場合があります。申請の前にご相談してください。
2. 有効期限が過ぎた場合は、再度申請していただく必要があります。限度額適用認定証は、原則として毎年8月に更新となります。必要な方は、その都度申請をしてください。

70歳未満のかた

自己負担限度額

【令和8年7月診療分まで】

算定基礎額	適用 区分	自己負担限度額 【月額上限】
901万円超	ア	252,600円＋（総医療費-842,000円）×1％ ＊（140,100円）
600万円超901万円以下	イ	167,400円＋（総医療費-558,000円）×1％ ＊（93,000円）
210万円超600万円以下	ウ	80,100円＋（総医療費‐267,000円）×1％ ＊（44,400円）
210万円以下	エ	57,600円 ＊（44,400円）
住民税非課税世帯	オ	35,400円 ＊（24,600円）

 【令和8年8月診療分以降】

算定基礎額	適用 区分	自己負担限度額 【月額上限】	自己負担限度額 【年間上限】
901万円超	ア	270,300円＋（総医療費-901,000円）×1％ ＊（140,100円）	1,680,000円 （月額平均140,000円）
600万円超901万円以下	イ	179,100円＋（総医療費-597,000円）×1％ ＊（93,000円）	1,110,000円 （月額平均92,500円）
210万円超600万円以下	ウ	85,800円＋（総医療費-286,000円）×1％ ＊（44,400円）	530,000円 （月額平均約44,200円）
210万円以下	エ	61,500円 ＊（44,400円）	530,000円 （月額平均約44,200円）
住民税非課税世帯	オ	36,900円 ＊（24,600円）	290,000円 （月額平均約24,200円）

(注釈)

• 算定基礎額とは総所得金額等から基礎控除額（43万円）を引いた額です。ただし、合計所得金額によっては、基礎控除額が43万円でない場合があります。
• 表中の＊（）内の金額は過去12か月以内に4回以上高額療養費の支給を受けるとき、4回目以降の自己負担限度額です。また、世帯が継続されている場合の都内の転居であれば、多数回該当の該当回数が通算されます。
• 住民税非課税世帯とは、国保加入者全員と世帯主が住民税非課税の世帯のかたです。
• 国民健康保険の給付の対象とならない、入院時の差額ベッド代や入院中の食事代などは含まれません。
• 適用区分は、現年度の住民税をもとに判定しています。判定期間は毎年8月から翌年7月末までとなります。また、国保加入者で住民税未申告のかたがいる場合「ア」の区分になります。
• 世帯構成や住民税の課税状況に変更があると、適用区分に変更がある場合があります。
• ひと月に複数の医療機関等で受診した場合、それぞれの医療機関ごとに自己負担限度額の算定をします。
• 同一医療機関等で同一月に21,000円以上自己負担したものが合算の対象になります。
• 同一医療機関でも医科と歯科、入院と外来それぞれ21,000円を超えた場合のみ合算の対象になります。
• 院外処方のあった薬局と医療機関のそれぞれの一部負担金が21,000円を満たないときも、合算して21,000円を超える場合は、高額療養費の計算に算入することができます。

70歳以上のかた（後期高齢者医療制度対象者を除く）

自己負担限度額

【令和8年7月診療分まで】

負担区分	負担割合	外来の自己負担限度額　　　 （個人ごと）	入院＋外来の自己負担限度額 （世帯ごと）【月額上限】
現役並みⅢ (課税所得690万円以上)	3割	252,600円＋（総医療費-842,000円）×1％ ＊（140,100円）
現役並みⅡ (課税所得380万円以上)	3割	167,400円＋（総医療費-558,000円）×1％ ＊（93,000円）
現役並みⅠ (課税所得145万円以上)	3割	80,100円＋（総医療費-267,000円）×1％ ＊（44,400円）
一般	2割	18,000円 (年間上限144,000円)	57,600円 ＊（44,400円）
低所得Ⅱ (住民税非課税世帯)	2割	8,000円	24,600円
低所得Ⅰ (住民税非課税世帯)	2割	8,000円	15,000円

【令和8年8月診療分以降】

負担区分	負担割合	外来の自己負担限度額 （個人ごと）	入院＋外来の自己負担限度額 （世帯ごと）【月額上限】	入院＋外来の自己負担限度額 （世帯ごと）【年間上限】
現役並みⅢ (課税所得690万円以上)	3割	270,300円＋（総医療費-901,000円）×1％ ＊（140,100円）		1,680,000円 （月額平均140,000円）
現役並みⅡ (課税所得380万円以上)	3割	179,100円＋（総医療費-597,000円）×1％ ＊（93,000円）		1,110,000円 （月額平均92,500円）
現役並みⅠ (課税所得145万円以上)	3割	85,800円＋（総医療費-286,000円）×1％ ＊（44,400円）		530,000円 （月額平均約44,200円）
一般	2割	22,000円 (年間上限216,000円)	61,500円 ＊（44,400円）	530,000円 （月額平均約44,200円）
低所得Ⅱ (住民税非課税世帯)	2割	11,000円 (年間上限96,000円)	25,700円 ＊（24,600円）	290,000円 （月額平均約24,200円）
低所得Ⅰ (住民税非課税世帯)	2割	8,000円	15,700円	180,000円 （月額平均約15,000円）

（注釈）

• 現役並みⅢ～Ⅰとは、70歳以上で次の1.2.に該当するかたです。なお、70歳未満のとき負担区分「エ」に該当していた国保加入者がいるかたは、住民税課税所得が145万円以上でも負担区分は「一般」です。
  1. ご本人の住民税課税所得（各種控除後）が年額145万円以上ある場合
  2. 上記1.に該当するかたと同じ世帯のかた

  (注意)ただし、次のいずれかに該当する場合は、資格グループへの申請により、負担区分が「一般」となります。

  • その世帯の該当者が2人以上で、その年収が合計520万円未満（該当者が1人の世帯では年収383万円未満）の場合。
  • 該当者が1人で、年収383万円以上の場合でも、同一世帯に属する後期高齢者（旧国保被保険者）も含めた年収が520万円未満となる場合。
• 表中の＊（）内の金額は、過去12か月以内に4回以上高額療養費の支給を受ける場合（多数該当）の4回目以降の自己負担限度額です。ただし、70歳以上のかたの外来のみ（個人ごと）の高額療養費の支給は回数に含みません。また、外来の自己負担限度額には多数該当は適用されません。
• 低所得IIとは、国保加入者全員と世帯主が住民税非課税の世帯に属するかたです。
• 低所得Iとは、国保加入者全員と世帯主が住民税非課税で、各種収入等から必要経費・控除（年金の所得は控除額を826,500円として計算）を差し引いた所得が0円となる世帯に属するかたです。

75歳到達月における自己負担限度額の特例

国保加入者が75歳に到達した月、および、社会保険加入者が75歳に到達したことにより社会保険を喪失した被扶養者のかたが国保に加入した場合、その加入月のみ、自己負担限度額が本来の額の2分の1になります。

（注釈）75歳到達者の誕生日が1日の場合は該当しません。