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豊島区から後期高齢者医療被保険者証を交付されている75歳以上の方で、以下の(1)～(3)のうち、いずれかの疾患にかかっている方
(1)先天性血液凝固因子障害の一部（血友病）
(2)人工透析が必要な慢性腎不全
(3)血液凝固因子製剤の投与に起因する（血液製剤による）HIV感染症
上記の対象者の方に交付する書面です。
特定疾病療養受療証を医療機関の窓口に提示すると、一医療機関当たりの一部負担金の上限が毎月10,000円までとなります。
ただし、入院時の食事療養費または生活療養費は別途負担があります。
この書面が必要な場合、豊島区への申請が必要となります。
(1)本人確認書類
※代理人の方が申請する場合は、「代理人の本人確認書類」と「委任状」が必要です。
ただし、委任状がなくても被保険者本人の本人確認書類で代用することができます。
(2)特定疾病にかかっていることを証する書類(下記のいずれかひとつ）
1.医師又は歯科医師の意見書（PDF：92KB）
2.以前加入していた健康保険（国民健康保険等）の特定疾病証
3.慢性腎不全に係る更生医療券
4.マル都医療券（人工透析を必要とする慢性腎不全）
申請書など、必要な書面をご案内しますので、下記問い合わせ先までお問い合わせください。
お問い合わせ
電話番号：資格に関すること 03-3981-1332、保険料に関すること 03-3981-1937