5[申請書ダウンロード]公害医療手帳に関する届出・申請

「公害医療手帳」をお持ちのかたに次のような変更等があった場合は、届出の必要があります。

該当事由が発生した場合は、速やかに手続きを行ってください。

（各種届出・申請用紙は以下からダウンロードできます。郵送可。）

<連絡・提出先>　〒170-0013　豊島区東池袋4-42-16 池袋保健所　豊島区 健康部 地域保健課 公害保健グループ　電話：03-3987-4220

変更内容と必要な書類

住所変更

• 変更届（PDF：27KB）
• 新住所の住民票（新住所が豊島区の場合は不要）
• 公害医療手帳

豊島区外から転入する場合、または豊島区外へ転出する場合には、事前に公害保健グループへご連絡ください。

氏名変更

• 変更届（PDF：27KB）
• 新しい氏名の記載されている全部事項証明書または個人事項証明書（戸籍謄本または抄本）
• 公害医療手帳

振込先口座の変更

• 口座振替依頼書（PDF：80KB）
• 変更後の銀行等口座のわかるもの（通帳など）の写し

健康保険証の変更

• 他の法令による給付等の受給届（PDF：84KB）
• 新しい健康保険証の写し

公害医療手帳を紛失・破損したときの再発行

• 再交付申請書（PDF：34KB）
• 本人確認のできる書類（マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証など）の写し

再交付申請時に、本人確認書類としてマイナンバーカードの写しを提出する場合は、表面（氏名・住所が記載されている面）のみコピーを取ってください。健康保険証の写しを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号をマスキング（黒塗りで削除）してください。

電子申請

LoGoフォーム申請（新しいウィンドウで開きます）より申請が可能です。

 

本人確認のできる書類は、あらかじめデータ（PDF、JPEG、PNG等）変換の上、申請をお願いいたします。

死亡したとき

公害保健グループまでご連絡ください。所定の手続きが必要です。

更新日：2024年11月27日