共同生活援助（グループホーム）の都加算の請求について

共同生活援助（グループホーム）の都加算請求書、明細書等を掲載しています。請求方法等は下記をご確認ください。
都外事業所及び豊島区内事業所については、区独自の加算（区加算）があります。

ご提出いただく書類

次の書類をご提出ください。

＜都内事業所＞

1.都加算請求書
2.都加算明細書
3.介護給付費・訓練等給付費等明細書
4.サービス提供実績記録（利用者の押印あるもの）の写し
5.家賃額がわかるご利用者との契約書の写し（施設借上費を初めて請求するとき、または施設借上費対象者の家賃額が変更になったとき）

都加算請求書及び都加算明細書については、こちらよりダウンロードしてください。
東京都障害者サービス情報＞書式ライブラリー＞都加算請求書等（新しいウィンドウで開きます）

 

＜都外事業所＞豊島区で支給決定された身体障害者・知的障害者・難病のかたが都外グループホームを利用した際に請求できます。

1.区加算請求書（エクセル：55KB）
2.区加算明細書（エクセル：43KB）
3.介護給付費・訓練等給付費等明細書
4.サービス提供実績記録（利用者の押印あるもの）の写し

 

＜豊島区内の事業所＞通過型グループホームにおいて居室及び交流室の家賃、更新料及び礼金を請求することができます。

1.区加算請求書（エクセル：55KB）
2.区加算明細書（交流室）（エクセル：53KB）

初回請求時にご提出いただく書類

都内・都外ともに、上記の請求書・明細書等と一緒にご提出ください。

1.都加算請求書（別紙）（エクセル：103KB）
2.福祉サービス第三者評価結果報告書の写し（3年以内に当初指定を受けた事業所は、指定通知書の写し）
3.外部研修の資料（昨年度中に受講した日付で、受講終了証や研修資料の抜粋など、研修内容や受講者がわかるもの）
4.障害介護給付費の請求に伴う口座振替依頼書（エクセル：20KB）

請求方法

サービスを提供した月の翌月10日（土日祝日の場合は直前の平日）までに、郵送にてご提出ください。
提出期限に間に合わない場合は、事前にご連絡ください。

更新日：2023年3月30日