葬祭費（後期高齢者医療）

後期高齢者医療制度に加入している方が死亡した場合、葬祭執行者（葬儀を行った方）に7万円を支給します。ただし、他の健康保険等から葬祭費またはそれに相当する給付を受けられる方には支給されません。

申請に必要なもの

窓口来庁時

1. 葬祭費支給申請書兼請求書（ダウンロードできます）
2. 亡くなった方の被保険者証
3. 葬儀の領収書（コピー可）
   ※原本の場合は確認後お返しします。葬祭執行者の氏名・亡くなった方の氏名・葬儀代金・葬儀一式の表示がない領収書の場合は請求書や会葬礼状等も必要です。
4. 葬祭執行者の認印（朱肉を使用するもの）
5. 葬祭執行者の振込先口座番号がわかるもの(葬祭執行者以外の口座に振り込みを希望する場合は、葬祭執行者の委任状)
6. 亡くなった方のマイナンバー確認書類（お持ちでない場合は必要ありません）

郵送申請時

1. 葬祭費支給申請書兼請求書（ダウンロードできます）
2. 亡くなった方の被保険者証（後で直接区役所又は区民事務所へ届けても可）
3. 葬儀の領収書のコピー
   ※葬祭執行者の氏名・亡くなった方の氏名・葬儀代金・葬儀一式の表示がない領収書の場合は請求書や会葬礼状等も必要です。
4. 亡くなった方のマイナンバー確認書類のコピー（お持ちでない場合は必要ありません）

[申請書ダウンロード]後期高齢者医療葬祭費等支給申請書兼請求書（PDF：156KB）（ダウンロードができない場合は郵送いたします。）

[申請書ダウンロード]後期高齢者医療葬祭費等支給申請書兼請求書（記入見本）（PDF：323KB）（ダウンロードができない場合は郵送いたします。）

ご注意ください

以下に該当する方は、追加書類が必要です

葬祭執行者が親族以外の第三者である場合

葬祭執行者が親族以外の場合は、上記申請書類に併せて、念書（ダウンロードできます）をご提出いただく必要がございます。詳しくはお問い合わせください。

[申請書ダウンロード]念書（PDF：117KB）（ダウンロードができない場合は郵送いたします。）

葬祭執行者が既に死亡している場合

葬祭執行者が既に死亡している場合には、葬祭執行者の代表相続人が申請者となります。申請書兼請求書（ダウンロードできます）の様式が異なるほか、上記の必要書類に加えて、申立書（ダウンロードできます）等の相続関係書類の提出が必要になります。詳しくはお問い合わせください。

[申請書ダウンロード]後期高齢者医療葬祭費等支給申請書兼請求書（葬祭執行者死亡）（PDF：170KB）（ダウンロードができない場合は郵送いたします。）

[申請書ダウンロード]申立書（PDF：233KB）（ダウンロードができない場合は郵送いたします。）

その他注意事項

1. 申請期限は、葬儀を行った日の翌日から起算して2年以内です。
2. 領収書を発行しない寺院や教会で葬儀を行った場合、証明書を作成いただく必要があります。
3. 火葬・納骨の領収書のみで葬儀を行っていない場合であっても、火葬・納骨の領収書で申請できます。
4. 献体等で葬儀を行っていない場合であっても、葬儀に類することを行い、その領収書があれば申請できる場合があります。詳しくはお問い合わせください。

郵送先

〒171-8422

豊島区南池袋2-45-1

豊島区役所高齢者医療年金課

後期高齢者医療グループ宛

更新日：2025年1月14日