葬祭費（後期高齢者医療）

後期高齢者医療制度に加入している方が死亡した場合、葬祭執行者（葬儀を行った方）に7万円を支給します。
ただし、他の健康保険等から葬祭費相当の給付を受ける場合は支給できないことがあります。

申請に必要なもの・提出先

窓口来庁の場合

1. 葬祭費支給申請書兼請求書（窓口にご用意しております。ダウンロードし事前に記入していただくことも可能です。）
2. 亡くなった方の資格確認書（返納可能な方のみ）
3. 窓口来庁者の本人確認書類（原本）
   ※本人確認書類については（こちら）から
4. （窓口来庁者と葬祭執行者が異なる場合）葬祭執行者の本人確認書類（原本）
5. 葬儀費用の領収書または請求書（コピー）
   ※原本提出の場合は確認後、返却いたします。
   ※葬祭執行者の氏名、亡くなった方の氏名、「葬儀代」など葬祭関係の費用だと分かる記載が必要です。
6. 葬祭執行者の振込先口座番号がわかるもの
   ※葬祭執行者以外の口座に振り込みを希望する場合は、申請書下部にある葬祭執行者の委任状の記入が必要です。

【提出先】

豊島区役所3階10番窓口

高齢者医療年金課　後期高齢者医療グループ

 

郵送申請の場合

1. 葬祭費支給申請書兼請求書（ダウンロードできます）
2. 亡くなった方の資格確認書（返納可能な方のみ）
3. 葬祭執行者の本人確認書類（コピー）　※本人確認書類については（こちら）から
4. 葬儀費用の領収書または請求書（コピー）
   ※原本の送付があった場合は確認後返送いたします。
   ※葬祭執行者の氏名、亡くなった方の氏名、「葬儀代」など葬祭関係の費用だと分かる記載が必要です。

【提出先】

〒171-8422

豊島区南池袋2-45-1

豊島区役所 高齢者医療年金課 後期高齢者医療グループ　宛

電子申請の場合

1. 葬祭執行者の本人確認書類（撮影またはスキャンした画像ファイルを添付）
   ※本人確認書類については（こちら）から
   ※2点の場合は、1枚の画像に収めてください。
2. 葬儀費用の領収書または請求書（撮影またはスキャンした画像ファイルを添付）
   ※葬祭執行者の氏名、亡くなった方の氏名、「葬儀代」など葬祭関係の費用だと分かる記載が必要です。
   ※複数枚ある場合は、1枚の画像に収めてください。

【提出先】

後期高齢者医療葬祭費等支給申請書兼請求書フォーム（新しいウィンドウで開きます）

記入内容に不足や不備があった場合、お電話で連絡させていただくことがあります。

 

申請書ダウンロード

[申請書ダウンロード]後期高齢者医療葬祭費等支給申請書兼請求書（PDF：88KB）（ダウンロードができない場合は郵送いたします）

[申請書ダウンロード]後期高齢者医療葬祭費等支給申請書兼請求書（記入見本)（PDF：418KB） （ダウンロードができない場合は郵送いたします）

ご注意ください

以下に該当する方は、追加書類が必要です

葬祭執行者が親族以外の第三者である場合、施主と喪主が異なる場合、喪主が複数人いる場合

上記申請書類に併せて、以下の念書も必要となります。詳しくはお問い合わせください。

なお、電子申請の場合はフォーム内に念書の設問がございますのでダウンロードは不要です。

[申請書ダウンロード]念書（PDF：183KB）（ダウンロードができない場合は郵送いたします）

葬祭執行者が既に死亡している場合

葬祭執行者が既に死亡している場合には、葬祭執行者の代表相続人が申請者となります。申請書兼請求書の様式が異なるほか、上記の必要書類に加えて、申立書等の相続関係書類の提出が必要になります。詳しくはお問い合わせください。

なお、電子申請による申請はできません。

死亡の3か月以内に別の医療保険（国民健康保険や社会保険等）に加入していた場合

上記申請書類に併せて、以下の同意書も必要となります。詳しくはお問い合わせください。

なお、電子申請の場合は、後日同意書を郵送いたしますのでご提出ください。

[申請書ダウンロード]同意書（PDF：208KB）

その他注意事項

1. 申請期限は、葬儀を行った日の翌日から起算して2年以内です。
2. 領収書を発行しない寺院や教会で葬儀を行った場合、証明書を作成いただく必要があります。
3. 火葬・納骨の領収書のみで葬儀を行っていない場合であっても、火葬・納骨の領収書で申請できます。
4. 献体等で葬儀を行っていない場合であっても、葬儀に類することを行い、その領収書があれば申請できる場合があります。
   詳しくはお問い合わせください。