[申請書ダウンロード]マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書

[申請書ダウンロード]マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書（PDF：352KB）（ダウンロードができない場合は郵送いたしますので、ご連絡ください。）

注意事項

1.利用登録を解除すると、マイナンバーカードによるオンライン資格確認を行うことはできません。

2.利用登録解除後、マイナポータル上の「健康保険証利用登録の申込状況」画面に反映されるまで、1～2か月程度時間がかかる場合があります。

3.利用登録の解除を申請した方には、保険者（東京都後期高齢者医療広域連合）から資格確認書を交付します。解除後、医療機関・薬局を受診等される際には資格確認書の持参が必要です。

4.解除申請後から解除がなされるまでの間（1～2か月程度）に、他道府県へ転出された場合には、転出後の医療保険者（他道府県広域連合）に対し、自身が以前に加入していた医療保険者（東京都後期高齢者医療広域連合）に対して解除申請を行った旨を申し出るとともに、資格確認書の申請を行うようにしてください。

5.健康保険証の利用登録解除をした後も再度利用登録を行うことは可能です。

受付窓口

豊島区役所本庁舎3階（東側）10番窓口

区民部高齢者医療年金課

窓口で申請する場合

『本人確認書類』の提示が必須です。
※代理人の方が申請する場合は、「代理人の本人確認書類」と「委任状」が必要です。
ただし、委任状がなくても被保険者本人の本人確認書類で代用することができます。

郵送受付

『本人確認書類』の写しの提出が必須です。
申請書に必要事項を記入の上、本人確認書類の写しと共に、高齢者医療年金課へ郵送ください。
なお、申請書受理後、不明点がある場合、お電話差し上げる場合がございます。ご了承ください。

電子申請

詳細は電子申請のページをご参照ください。

更新日：2025年1月20日