[申請書ダウンロード]送付先変更（解除）依頼書

[申請書ダウンロード]送付先変更（解除）依頼書（PDF：177KB）（ダウンロードができない場合は郵送いたしますので、ご連絡ください。）

[申請書ダウンロード]送付先変更（解除）依頼書＿記入見本（PDF：507KB）（ダウンロードができない場合は郵送いたしますので、ご連絡ください。）

後期高齢者医療に関する送付物の送付先変更（解除）手続きについて

後期高齢者医療に関する送付物（通知等）の送付先変更・解除するための手続きです。後期高齢者医療に関する送付物（通知等）を住民登録地以外へ送付希望される場合にはご提出ください。解除申請は原則、送付先変更の届出人・被保険者本人・送付先として登録された方からのみ受け付けます。

送付先として登録可能な対象者

⓵被保険者本人の親族

⓶被保険者の任意後見人
(任意後見監督人選任前の場合は、登記事項証明書をご提示ください。）
※成年後見人、保佐人、補助人、任意後見監督人選任後の任意後見人の方は、別様式の「後見人等送付先住所登録届」をご提出ください。

⓷被保険者の一時滞在先

⓸入院先等の医療機関
(注)送付先として登録される方と異なる方が依頼書を提出する場合は、区から送付先の方へ確認のご連絡をさせていただくことがあります。

送付先の登録における必要書類

⓵送付先変更（解除）依頼書

⓶送付先（依頼者）となる方の「本人確認」ができるもの
(写真付きのものなら1点、写真が無いものじゃ2点）

⓷被保険者の「本人確認」できるもの
(写真有り・無し問わず1点）または委任状（ただし、⓶と同一なら不要）

窓口で申請する場合

本人確認書類の原本を窓口でご提示ください。

郵送で申請する場合

依頼書と合わせて、本人確認書類のコピーをお送りください。

電子申請する場合

詳細は電子申請のページをご参照ください。

送付先の解除における必要書類

送付先変更（解除）依頼書のみご提出ください。

解除申請は原則、送付先変更の届出人・被保険者本人・送付先として登録された方からのみ受け付けます。

注意事項

• 申請により送付先が変更となるのは、豊島区後期高齢者医療に関する郵便物のみです。
• 送付先の変更・解除依頼については、被保険者本人もしくは、送付先として登録された方（依頼者）からのみ受け付けます。送付先の変更や解除が必要になった場合は、速やかに依頼書をご提出ください。提出から反映までに数日いただきますため、その間に前住所に送付してしまう場合がございます。ご了承ください。
• 登録した送付先へ発送した郵便物が届かない場合で依頼書提出者に連絡がつかないときや、その他この申請に疑義があることが明らかになった場合、送付先変更を取り消すことがあります。
• 本申請により送付先を変更したことが原因で起こったご本人・親族間等での紛争等は、当事者間の責任により解決いただくようお願いいたします。

受付窓口

豊島区役所本庁舎3階（東側）10番窓口

区民部高齢者医療年金課

更新日：2025年1月20日