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ホーム > 手続き・届出 > 後期高齢者医療制度 > 申請 > 申請書ダウンロード > [申請書ダウンロード]委任状(後期高齢者医療制度の届出)
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ページID:23737
更新日:2024年8月26日
ここから本文です。
窓口に来庁される方が、被保険者様以外(代理人)の場合は、委任状が必要です。
記入する内容 1.記入日 2.本人(委任者)の住所・氏名・生年月日・捺印・連絡先 3.委任する内容(具体的に記入してください。) 4.代理人(窓口に来る方)の住所・氏名・生年月日
委任状の参考様式をダウンロードできます。
[申請書ダウンロード]後期高齢者医療制度委任状様式(PDF:104KB)
高齢者医療年金課後期高齢者医療グループ
電話番号:資格に関すること 03-3981-1332、保険料に関すること 03-3981-1937
後期高齢者医療グループ TEL:03-3981-1332
申請書ダウンロード
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