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[申請書ダウンロード]委任状（後期高齢者医療制度の届出）
窓口に来庁される方が、被保険者様以外（代理人）の場合は、委任状が必要です。
記入する内容
1.記入日
2.本人（委任者）の住所・氏名・生年月日・捺印・連絡先
3.委任する内容（具体的に記入してください。）
4.代理人（窓口に来る方）の住所・氏名・生年月日
委任状の参考様式をダウンロードできます。
お問い合わせ
電話番号：資格に関すること 03-3981-1332、保険料に関すること 03-3981-1937
後期高齢者医療グループ TEL:03-3981-1332