各種様式ダウンロード

各様式は窓口でもお渡ししています。

利用会員用

豊島区ファミリー・サポート・センター入会・更新申込書PDF版（247KB）／ワード版（36KB）

豊島区ファミリー・サポート・センターの入会に関する確認書PDF版（230KB）／ワード版（51KB）

豊島区ファミリー・サポート・センター登録内容変更届PDF版（237KB）／ワード版（37KB）

豊島区ファミリー・サポート・センター退会届PDF版（121KB）／ワード版（19KB）

援助活動依頼事前打ち合わせ書PDF版（789KB）／ワード版（50KB）

 

援助会員用

豊島区ファミリー・サポート・センター登録内容変更届PDF（161KB）／ワード版（26KB）

豊島区ファミリー・サポート・センター退会届PDF版（121KB）／ワード版（19KB）

援助活動依頼事前打ち合わせ書PDF版（789KB）／ワード版（50KB）

 

ヒヤリハット報告書（PDF：223KB）

大事故につながるかもしれない「ヒヤリハット」事例を見落とさず、共有し、未然の事故発生に役立てます。発生から3日以内にご報告ください。

具体的に危険が増す条件や、子どもの予想外の行動例なども含めて報告してください。決して個人を非難するものではありません。

 

両会員用

表面：0歳児用援助依頼当日連絡シート・持ち物チェックシート/裏面：0歳児(乳児)のお預かりチェックシート/（PDF：576KB）

• 0歳児の預かり時に毎回必要です。お子さん1人につき1枚記入します。
• 表面は利用会員が記入し、当日の持ち物と共に援助会員にお渡しください。
• 裏面は援助会員がSIDS(乳幼児突然死症候群)予防のため、睡眠時の様子を5分毎に観察し、就寝姿勢の矯正時を記録します。援助終了後に利用会員にお渡しください。

1歳児以上援助依頼当日連絡シート（PDF：342KB）

• 1歳児以上のお子さんの預かりの援助、送迎の前後や送迎の間に預かり時間がある援助活動で、当日、会員間で伝達事項がある際に使用します。
• 普段通り、変わりがないときは省いても構いません。
• 活動が送迎のみ、保護者との共同保育の際は不要です。
• 受け渡し方法は両会員間で前もって決めておきます。
• お子さん1人につき1枚記入します。
• 援助会員から利用会員へ連絡がある場合にも使用してください。

安全チェックの手引き（PDF：686KB）（令和7年6月発行）

• 「援助会員養成講座」で配布している資料です。
• お子さんを預ける利用会員も、預かる援助会員も、「安全チェックリスト」で安全を確認し、事故を予防しましょう。