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委任状について(子どもの手当・医療費助成)

  • 窓口に来庁されるかたが、世帯主または同一世帯のかた以外(代理人)の場合は、委任状が必要です。(同一の住所にお住まいでも、住民票上の世帯が別の場合は、委任状が必要です。)
  • 必ず、代理人の本人確認書類(運転免許証、パスポート、個人番号(マイナンバー)カードなど顔写真および氏名、生年月日のある官公署発行のもの)をお持ちください。医療証やその他書類等について委任状に「受領」の記入があっても、本人確認書類がない場合は、郵送扱いとさせていただきます。

各手当・医療費助成の手続きに個人番号(マイナンバー)が必要になりました

平成28年1月から各手当、医療費助成の申請には個人番号(マイナンバー)が必要になりました。

代理人は委任状や本人確認書類とあわせて、委任者(請求者)やその配偶者等のマイナンバーが確認できる書類をお持ちください。個人番号(マイナンバー)を記載した書類を提出する際に必要な書類については、下記リンク先をご参照ください。

子どもの手当・医療費助成申請書類の個人番号(マイナンバー)の記入について

個人番号(マイナンバー)の記載が必要な申請書類については、各手当、医療費助成のページをご参照ください。

委任状の記入例

委任状は必ず、本人(委任者)が全文自筆でお書きください。

記入する内容

  • 1.記入日
  • 2.本人(委任者)の住所・氏名・生年月日・捺印・連絡先
  • 3.委任する内容(具体的に記入してください。詳しくは下表および委任状記入例をご覧ください)
  • 4.代理人(窓口に来るかた)の住所・氏名・生年月日

 

委任する内容とその記入例

委任する内容

記入例

児童手当等の認定請求の場合

児童手当等の認定請求

子どもの医療費助成にかかる申請の場合

子ども医療証の交付申請および受領

医療証の変更(再交付)申請および受領

現金給付申請

ひとり親の医療費助成にかかる申請の場合

医療証の再交付申請および受領

現金給付申請

児童扶養手当にかかる申請の場合

児童扶養手当証書再交付申請および受領

東京都都営交通無料乗車券発行(更新確認)申請および受領

東京都都営交通無料乗車券再発行申請および受領

特定者資格証明書交付申請(JR定期券購入用)および受領

特定者用定期乗車券購入証明書発行申請(JR定期券購入用)および受領


委任状の参考様式をダウンロードできます。

[ダウンロード]委任状参考様式(子どもの手当・医療費助成)(PDF:28KB)



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更新日:2017年7月21日