【加算届出書】地域密着型サービス

新たに加算を算定する場合、又は算定している加算区分を変更する場合は、適用月の前月15日までに届出が必要です。

加算を取り下げる状況においては、速やかに届け出てください。

介護給付算定に係る体制等に関する届出書【共通様式・必須】

• 介護給付算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：13KB）

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【サービスごと・必須】

サービスごとにシートが分かれています。該当のサービスの様式で提出してください。

現状算定している加算を含めてすべての加算について記載してください。

• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-3）（エクセル：107KB）

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類

加算届出に必要な添付書類を掲載しています。

サービスごとにシートが分かれています。該当サービスのシートを参照してください。

• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類（エクセル：29KB）

各加算届出にかかる書類

サービス提供体制強化加算届

サービスごとにシートが分かれています。該当サービスの届出書及び計算書を提出してください。

• サービス提供体制強化加算に関する届出書（エクセル：73KB）
• サービス提供体制強化加算届計算書（エクセル：45KB）

その他の加算届出書類

• 【夜間対応型訪問介護】加算届出書（エクセル：79KB）
• 【小規模多機能型居宅介護】加算届出書（エクセル：53KB）
• 【認知症対応型共同生活介護】加算届出書（エクセル：73KB）
• 【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】加算届出書（エクセル：263KB）
• 【地域密着型通所介護】加算届出書（エクセル：44KB）
• 【看護小規模多機能型居宅介護】加算届出書（エクセル：237KB）

【お問合せ・提出先】

〒171-8422
豊島区南池袋2-45-1　豊島区役所4階
介護保険課　事業者指定グループ
03-4566-2468（直通） Eメール：A0029026@city.toshima.lg.jp

電子申請・届出システム：ログイン画面（新しいウィンドウで開きます）

更新日：2025年3月26日