【事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項】地域密着型サービス

小規模多機能型居宅介護及び認知症対応型共同生活介護サービス事業所をサテライト事業所に移行する場合には、事前にご相談のうえ、以下の書類を提出してください。

必要書類　

• 変更届出書及び付表（本事業所及びサテライト事業所分）
• 運営規程（本事業所及びサテライト事業所分）
• 管理者・介護支援専門員に変更がある場合の変更届出書及び勤務形態一覧表（本事業所及びサテライト事業所分）
• サテライト型への変更に伴う、介護給付算定に係る体制等に関する届出書・介護給付費算定に係る体制状況一覧表（サテライト事業所分）
• 事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（エクセル：13KB）

変更届書様式

• 【小規模多機能型居宅介護】変更届出書様式（エクセル：320KB）
• 【認知症対応型共同生活介護】変更届出書様式（エクセル：168KB）

介護給付算定に係る体制等に関する届出書【共通様式・必須】

• 介護給付算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：13KB）

介護給付費算定に係る体制状況一覧表【サービスごと・必須】

サービスごとにシートが分かれています。該当のサービスの様式で提出してください。

• 介護給付費算定に係る体制状況一覧表（エクセル：398KB）

 

【お問い合わせ・提出先】

　〒171-8422　
　豊島区南池袋2-45-1　豊島区役所4階　
　介護保険課　事業者指定グループ　
　03-4566-2468（直通）  Eメール：A0029026@city.toshima.lg.jp