【協力医療機関に関する届出書】地域密着型サービス（認知症対応型共同生活介護）

令和6年度制度改正に伴い、協力医療機関との実効性のある連携体制を確保する観点から、1年に1回以上、協力医療機関と入居者の急変時等における対応を確認し、当該医療機関の名称や当該医療機関との取り決めの内容等を区に届け出ることが必要になりました。

対象サービス（地域密着型サービス）

• 認知症対応型共同生活介護
• 地域密着型介護老人福祉施設（豊島区内にはありません）
• 地域密着型特定施設入所者生活介護（豊島区内にはありません）

様式

• 協力医療機関に関する届出書（エクセル：57KB）

協力医療機関との協力内容が分かる書類（協定書、契約書等）を添付してください。

提出時期

1年に1回以上提出してください。

協力医療機関が複数ある場合は、協力医療機関ごとに作成し、提出してください。

届出内容に変更があった場合

変更届出書と一緒に、上記の届出書を提出してください。

【変更届出書】地域密着型サービス

提出方法

メール、郵送または持参

【お問合せ・提出先】

〒171-8422
豊島区南池袋2-45-1　豊島区役所4階
介護保険課　事業者指定グループ
03-4566-2468（直通） Eメール：A0029026@city.toshima.lg.jp

更新日：2024年7月26日