届出様式

1. 巡回健診等実施計画書（PDF：62KB）
2. 巡回健診等実施計画書（ワード：22KB）
3. ［記入見本］巡回健診等実施計画書（PDF：114KB）

提出者

• 豊島区で診療所を開設している者
• 都内で巡回健診を実施予定（都外で実施する場合は使用不可）

提出方法

提出部数

• 豊島区内で実施する場合・・・・・・診療所2部提出、病院3部提出
• 豊島区外の都内で実施する場合・・・診療所3部提出、病院4部提出

提出期限

• 巡回健診実施前までに提出（10日前提出を目安に）

提出先

• 池袋保健所生活衛生課医務・薬事グループ

 

郵送提出の場合

送付物

1. 巡回健診等実施計画書（上記提出部数）
2. 返信用封筒（切手貼付・返信先宛先記載）

送付先

〒170-0013
豊島区東池袋4-42-16
池袋保健所生活衛生課医務・薬事グループ

 

備考：巡回診療実施計画書について

• 巡回診療実施計画書（見本）（PDF：423KB）

「巡回診療」は無医村地域※で巡回診療を行う際に用いる計画書です。通常都内では使用しません。都内無医地域で巡回診療を計画される場合、事前に対象地域の管轄保健所にご相談ください。

無医村地域：巡回診療によらなければ住民の医療の確保、健康診断の実施等が困難であるとみとめられるもの
「巡回診療の医療法上の取り扱いについて」（昭和37年6月20日付医発第554号厚生省医務局長通知）

備考：ドーピング検査における採血実施計画書について

• ドーピング検査における採血実施計画書（PDF：55KB）
• ドーピング検査における採血実施計画書（ワード：22KB）

世界ドーピング防止規定に基づき国際競技大会等において国際競技大会等に出場するスポーツ選手に対して実施されるドーピング検査のための採血は診療所開設によらず、実施計画書を提出することにより、採血を行うことも可能です。本計画書に基づき実施を計画される場合は、事前に対象地域の管轄保健所にご相談ください。
「スポーツにおけるドーピング検査に用いる検体の採取を目的とした医療機関外の場所で行う採血の取扱いについて」（令和元年7月9日付医政総発0709第1号厚生労働省医政局総務課長通知）

 

 

 

更新日：2020年5月18日