届出様式

1. 巡回健診等実施計画書（PDF：62KB）
2. 巡回健診等実施計画書（ワード：22KB）
3. ［記入見本］巡回健診等実施計画書（PDF：114KB）

提出者

• 豊島区で病院または診療所を開設している者
• 都内で巡回健診を実施予定（都外で実施する場合は備考3を確認）

提出方法

提出部数

• 豊島区内で実施する場合・・・診療所2部提出、病院3部提出
• 豊島区外で実施する場合・・・診療所3部提出、病院4部提出

提出期限

• 巡回健診実施前までに提出（10日前提出を目安に）

提出先

• 池袋保健所生活衛生課医務・薬事グループ

 

郵送提出の場合

送付物

1. 巡回健診等実施計画書（上記提出部数）
2. 返信用封筒（切手貼付・返信先宛先記載）

送付先

〒170-0013
豊島区東池袋4-42-16
池袋保健所生活衛生課医務・薬事グループ

 

備考1：巡回診療実施計画書について

• 巡回診療実施計画書（見本）（PDF：423KB）

「巡回診療」は無医村地域※で巡回診療を行う際に用いる計画書です。通常都内では使用しません。都内無医地域で巡回診療を計画される場合、事前に対象地域の管轄保健所にご相談ください。

無医村地域：巡回診療によらなければ住民の医療の確保、健康診断の実施等が困難であるとみとめられるもの
「巡回診療の医療法上の取り扱いについて」（昭和37年6月20日付医発第554号厚生省医務局長通知）

備考2：ドーピング検査における採血実施計画書について

• ドーピング検査における採血実施計画書（PDF：55KB）
• ドーピング検査における採血実施計画書（ワード：22KB）

世界ドーピング防止規定に基づき国際競技大会等において国際競技大会等に出場するスポーツ選手に対して実施されるドーピング検査のための採血は診療所開設によらず、実施計画書を提出することにより、採血を行うことも可能です。本計画書に基づき実施を計画される場合は、事前に対象地域の管轄保健所にご相談ください。
「スポーツにおけるドーピング検査に用いる検体の採取を目的とした医療機関外の場所で行う採血の取扱いについて」（令和元年7月9日付医政総発0709第1号厚生労働省医政局総務課長通知）

備考3：新型コロナウイルス感染症の拡大下臨時的・特例的対応（令和4年2月9日厚生労働省通知）

巡回診療及び巡回健診の実施は診療所所在地と実施場所が同一都道府県であることが条件でした。令和4年2月9日厚生労働省医政局総務課より「新型コロナウイルス感染症に対応するための「巡回診療の医療法上の取り扱いについて」等の読替え」の通知が都道府県にだされ、今般の新型コロナウイルス感染症の拡大下における巡回診療の臨時的・特例な取扱いとして、同一都道府県の条件が緩和されました。豊島区で開設されている病院及び診療所より他道府県での巡回診療及び巡回健診を計画されれる場合は、下記通知をご確認いただいた上で、池袋保健所までお届け願います。

• 新型コロナウイルス感染症に対応するための「巡回診療医法上取り扱いについて」等の読替え（令和4年2月9日厚生労働省医政局総務課）（PDF：160KB）