[申請書ダウンロード]麻薬小売業者免許証返納届

麻薬小売業者免許証返納届（PDF：22KB）・（word：35KB）

返納の対象となる免許証の裏面にも印字されておりますので、そちらに直接記載いただいても差し支えありません。

書式選択

A4縦

申請に必要なもの

麻薬小売業者免許証

郵送受付

可

受付先

郵便番号：170-0013
豊島区東池袋4-42-16-2階
豊島区池袋保健所生活衛生課医務・薬事グループ

備考

• 期限が切れた後、15日以内にお届けください。
• 普通郵便ほか、送付方法は問いません。
• 免許証含め、折り曲げても差し支えありません
• 控が必要な際には、返納届の写し、返送用の封筒等を同封の上送付ください。

更新日：2022年8月22日