[申請書ダウンロード]介護保険認定調査票・主治医意見書等閲覧申請書

窓口での申請に必要なもの

1.閲覧申請書、閲覧者名（担当ケアマネジャー）も、忘れずにご記入ください。

2.介護支援専門員登録証明書

3.被保険者と当該事業所または施設との契約書の写し

 ※ただし、居宅サービス計画作成依頼届出書を提出済みの事業所は不要です。

郵送での申請に必要なもの

1.閲覧申請書、閲覧者名（担当ケアマネジャー）も、忘れずにご記入ください。

2.介護支援専門員登録証明書（顔写真付き）の写し

3.被保険者と当該事業所または施設との契約書の写し

 ※ただし、居宅サービス計画作成依頼届出書を提出済みの事業所は不要です。

4.返信用封筒（資料送付に必要な郵便料相当の郵便切手を貼付すること）

 ※令和6年10月1日より郵便料金の改定がございますので、ご留意ください。

郵便番号：171-8422
東京都豊島区南池袋2-45-1
豊島区役所介護保険課認定審査グループ

• 認定申請の際、情報提供について同意署名がない場合は、被保険者の同意の署名が必要です。
• 居宅サービス計画作成届出書を提出してから、閲覧申請を行ってください。
• 申請書の記入ミスや記入漏れが数多く見られます。提出前に記入不備のないよう確認をお願いいたします。
• その他ご不明な点がございましたら、事前にお問い合わせください。