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[申請書ダウンロード]居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:364KB)

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郵送受付

受付先

郵便番号:171-8422
豊島区南池袋2-45-1
豊島区役所介護保険課給付グループ

備考

・指定居宅介護支援事業所と契約締結後、居宅サービス計画(ケアプラン)を作成してから提出してください。

・サービス利用(給付管理)開始(予定)日の欄については、実際に当該事業所において作成した居宅サービス計画(ケアプラン)の、サービスの利用開始日(または利用開始予定日)を記入してください。

・居宅サービス計画(ケアプラン)の作成を開始(または新たな事業所に変更)した月の月末までに提出できなかった場合、当該月分の国民健康保険団体連合会への請求は、居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書を提出した月の翌月以降となります。

・介護保険被保険者証に事業者名の印字を希望する場合は、差し替えになりますので必ず原本を一緒にご提出ください。

・郵送で提出された場合、差し替えた介護保険被保険者証は原則として住民登録地へ送付しますが、その他の住所への送付をご希望される場合は、上記担当までご相談ください。(内容によっては、ご希望に添えないこともございます)

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更新日:2020年9月7日